Приложение 4. Акт осмотра машины (оборудования) для составления заключения об оценке технического состояния и определения остаточного ресурса машины (оборудования)

Приложение 4

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Оценка технического состояния

и определение остаточного ресурса поднадзорных

машин и оборудования"

Акт
осмотра машины (оборудования) для составления заключения об оценке технического состояния и определения остаточного ресурса машины (оборудования)

" ___ " ______________ 20___ г.

Мною, главным государственным инженером-инспектором гостехнадзора ____________________

__________________________________________________

(наименование района (города), фамилия, имя, отчество)

произведен осмотр машины (оборудования) ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

(наименование машины (оборудования))

принадлежащей(го) ___________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица,

____________________________________________________________________ _________________

юридический (почтовый) адрес владельца, телефон)

Марка машины (оборудования) _________________________________________________________

Предприятие-изготовитель _____________________________________________________________

Заводской номер машины (рамы) ______________________ цвет _____________________________

Двигатель: модель __________________ N ________________ Коробка передач N _____________

год выпуска __________ Основной ведущий мост (мосты) N ________________________________

Паспорт машины: серия _________ N ______________ дата выдачи __________________________

Свидетельство о регистрации: серия _____ N ___________

Государственный регистрационный знак: серия ____ N _________ Инвентарный N ____________

Срок службы _______ лет ______________________________________________________________

(источник информации, обоснование принятых данных)

наработка ______ моточасов (часов) _____________________________________________________

(источник информации, обоснование принятых данных)

Установлено: ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ _________________

(общее заключение о комплектности, оценка технического состояния, выявленные неисправности)

Главный государственный инженер-инспектор ____________________________________________

" ___ " __________ 20__ г.

_____________ (подпись) ______________ (Фамилия, имя, отчество)

М.П.