Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в аренду для физических лиц

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ржева Тверской области от 10 сентября 2013 г. N 1220 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложение в предыдущей редакции

Приложение 1

к Административному регламенту

муниципальной услуги "Выдача разрешений

на предоставление земельных участков

для индивидуального жилищного строительства"

(с изменениями от 10 сентября 2013 г.)

Образец

Заявления о предоставлении земельного участка в аренду

Для физических лиц

Главе администрации города Ржева

Тверской области _____________________________

от _______________________________________________________

(Фамилия Имя Отчество)

"________" _______________________ года рождения., ______________

(документ удостоверяющий личность)

серия _______________N ___________ выдан _____________________

___________________________________________________

"_______" ___________________________года,

код подразделения ___________________ адрес места регистрации: индекс _________________________________________________________________________

адрес места жительства: индекс ________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

Номер телефона: код (______)__________________________________

действующий (ая) по доверенности N _____________от_____________

за _________________________________________________________________________ _

"_______" __________________________ г.р., ___________________

(документ удостоверяющий личность)

серия_____________N _____________________ выдан ____________

____________________________________________________________

"______" _____________________года, код подразделения ____________

адрес места регистрации: индекс ________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Номер телефона: код ( ________)__________________________________

Заявление

Прошу предоставить в аренду сроком на _________________________ лет и оформить договор аренды

на земельный участок с кадастровым номером 69:46:____________________________

площадью ________ кв.м., расположенный по адресу: Тверская область, г. Ржев,

____________________________________________________________________ _________________

(место нахождения земельного участка: адрес или ориентиры, однозначно определяющие его место расположения)

для :________________________________________________________________________ ________________

1. С размером арендной платы, разрешенным использованием земельного участка, обременениями и ограничениями в использовании ознакомлен (а) и согласен (а).

2. Согласен (а) на обработку персональных данных в Администрации города Ржева.

Дата_____________________________

Подпись заявителя____________________ (расшифровка подписи)

на обороте листа с заявлением

Опись
прилагаемых документов к заявлению о предоставлении в аренду и об оформлении договора аренды земельного участка

N п\п	Наименование документа	Количество экз. (копии)	Количество экз. (оригинал)
1.	Документ, удостоверяющий личность заявителя		-
2.	Документ, удостоверяющий личность представителя физического или юридического лица
3.	Свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей)
4.	Документ, удостоверяющий права (полномочия) представителя физического или юридического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя (заявителей)