Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Регистрация залога машин, регистрируемых

Главным управлением "Государственная инспекция

по надзору за техническим состоянием самоходных

машин и других видов техники" Тверской области"

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________________

____________________________________________________________________ _________________

от__________________________________________________________________ _________________

полное наименование юридического лица-собственника

____________________________________________________________________ _________________

машины и его юридический адрес

Заявление

Прошу

____________________________________________________________________ __________

излагается суть просьбы и основание

____________________________________________________________________ _________________

указывается наименование машины, марка

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1.__________________________________________________________________ _________________

2.__________________________________________________________________ _________________

3.__________________________________________________________________ _________________

Данные машины:

Год выпуска _______ Завод-изготовитель _________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

Зав. N машины (рамы)__________ Двигатель N

____________________________________________________________________ _________________

Основной ведущий мост (мосты) N _____________________________________________________

Коробка передач N __________________ Паспорт машины: серия ________ N _________________

Цвет _______________________

Оформление доверяется провести________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ _________________

наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)

Подпись руки которого ___________________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия ________________________ (фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер ________________________ (фамилия, имя, отчество)

М.П.

" ___ " _______________ 20 __ г.

(оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

___________________________________________________________________

Выданы:

1. Государственный регистрационный знак тип _____ N _________ серия ______

2. Свидетельство о регистрации серия ________ N_______________

3. Паспорт машины серия _____ N ___________________

4. Иные документы ____________________________

Доверенное лицо __________________________ (подпись)

"___"_______________ 20 __ г.