Приложение 5. Заключение по оценке технического состояния и определения остаточного ресурса машины (оборудования)

Приложение 5

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Оценка технического состояния

и определение остаточного ресурса поднадзорных

машин и оборудования"

Заключение
по оценке технического состояния и определения остаточного ресурса машины (оборудования)

Мною, главным государственным инженером-инспектором гостехнадзора ____________________

____________________________________________________________________ _________________

(наименование района (города), фамилия, имя, отчество)

произведена оценка технического состояния и определение остаточного ресурса машины (оборудования) _______________________________________________________________________

(наименование машины (оборудования))

Марка машины (оборудования) _________________________________________________________

Предприятие-изготовитель _____________________________________________________________

Заводской номер машины (рамы) ______________________ цвет _____________________________

Двигатель: модель __________________ N ________________ Коробка передач N _____________

год выпуска __________ Основной ведущий мост (мосты) N ________________________________

Паспорт машины: серия _________ N ______________ дата выдачи __________________________

Свидетельство о регистрации: серия _____ N ___________

Государственный регистрационный знак: серия ____ N _________ Инвентарный N ____________

Срок службы _______ лет ______________________________________________________________

(источник информации, обоснование принятых данных)

наработка ______ моточасов (часов) _____________________________________________________

(источник информации, обоснование принятых данных)

принадлежащего ______________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица,

____________________________________________________________________ _________________

юридический (почтовый) адрес владельца, телефон)

доверенное лицо ______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, номер доверенности, дата)

Установлено: ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ _________________

(общее заключение