Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к приказу Главного управления "Государственная

инспекция по надзору за техническим

состоянием самоходных машин и других

видов техники" Тверской области

от 28 мая 2014 г. N 2-нп

В государственную инспекцию Гостехнадзора Тверской области от

_________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя

_________________________

или Ф.И.О. физического лица, собственника (владельца, арендатора)

_________________________

аттракционной техники, его юридический адрес или места жительства, телефон)

ИНН __________ ОГРН _______ КПП ________

Заявление

Прошу

_________________________________________________________

(поставить аттракционную технику на регистрационный учет, снять аттракционную технику с регистрационного учета, внести изменения в регистрационные данные по аттракционной технике)

Место эксплуатации

____________________________________________________________________ __

Дата, время эксплуатации

____________________________________________________________________ __

(для передвижной аттракционной техники, используемой в передвижном режиме)

на основании следующих прилагаемых документов:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Сведения об аттракционной технике

Вид ______________________

Наименование __________________

Марка _________________________

Предприятие-изготовитель ________________

Год выпуска _________ Заводской N __________

Заявитель ____________ __________ (Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

"___" _______ 20__ г.

(оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора Гостехнадзора о принятом решении:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О.) (подпись)

Выданы заявителю:

1. Свидетельство о регистрации аттракционной техники

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

2. Талон (допуск) на ежегодную (сезонную) эксплуатацию аттракционной

техники ______________________

Сданы заявителем:

1. Свидетельство о регистрации аттракционной техники

_________________________

2. Талон (допуск) на ежегодную (сезонную) эксплуатацию аттракционной техники

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Заявитель ____________ __________ (Ф.И.О.) (подпись)