Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к приказу Главного управления "Государственная

инспекция по надзору за техническим

состоянием самоходных машин и других

видов техники" Тверской области

от 28 мая 2014 г. N 2-нп

В государственную инспекцию Гостехнадзора Тверской области от

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя или Ф.И.О.

физического лица, собственника (владельца, арендатора)

____________________________________________________________________

аттракционной техники, его юридический адрес или места жительства, телефон)

ИНН __________ ОГРН __________ КПП ______

Заявление

Прошу

_________________________

выдать талон (допуск) на ежегодную (сезонную) эксплуатацию

_________________________

Свидетельство о регистрации аттракционной техники ___________

_________________________

Место эксплуатации ______________________

_________________________

Дата, время эксплуатации ________________

(для передвижной аттракционной техники, используемой в передвижном режиме)

на основании следующих прилагаемых документов: _____________

_________________________

_________________________

_________________________

Сведения об аттракционной технике

Вид ______________________

Наименование __________________

Марка _________________________

Предприятие-изготовитель ________________

Год выпуска _________ Заводской N __________

Заявитель ____________ __________ (Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

"___" _______ 20__ г.

(оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора Гостехнадзора о принятом решении: _____________________

_________________________

_________________________

______________ __________

(Ф.И.О.) (подпись)

Выданы заявителю:

1. Свидетельство о регистрации аттракционной техники

_________________________

2. Талон (допуск) на ежегодную (сезонную) эксплуатацию аттракционной

техники ______________________

Заявитель ____________ __________ (Ф.И.О.) (подпись)