Приложение 2. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда". Расписка

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Присвоение званий "Ветеран труда"

и "Ветеран труда Тверской области"

В ТОСЗН ___________________

города/района

Заявление
о присвоении звания "Ветеран труда"

От

____________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

Документ, удостоверяющий личность __________________ N ____________________

выдан ___________ (когда) ___________________________________________ (кем)

____________________________________________________________________ ______

(полный адрес места жительства)

Контактный телефон ________________________________________________________

По доверенности серия/номер _______________________________________________

(в случае подачи документов представителем заявителя)

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя заявителя)

Прошу присвоить мне звание "Ветеран труда" в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" и Законом Тверской области от 14.07.2006 N 72-ЗО "О присвоении звания "Ветеран труда" в Тверской области".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

Номер пенсионного удостоверения ___________________________________________

Трудовой стаж ___________

Согласие на обработку персональных данных:

Я,

________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных.

"____" __________________ 20__ г.

____________ (подпись)

Расписка

Документы от

____________________________________________ принял и проверил

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"___" ___________________ 20__ г.

(дата приема заявления)

________________________

(подпись специалиста)

Удостоверение можно получить "__" _______ 20_ г., кабинет N __ - с __ до __

Перерыв: с ____ по _____, тел. _________ :