Приложение 3. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда Тверской области". Расписка

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Присвоение званий "Ветеран труда"

и "Ветеран труда Тверской области"

В ТОСЗН _______________

города/района

Заявление
о присвоении звания "Ветеран труда Тверской области"

От

____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

Документ, удостоверяющий личность ___________________ N ___________________

выдан ______________ (когда) ________________________________________ (кем)

_____________________________

(полный адрес места жительства)

Контактный телефон ________________________________________________________

По доверенности серия/номер _______________________________________________

(в случае подачи документов представителем заявителя)

От

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя заявителя)

Прошу присвоить мне звание "Ветеран труда Тверской области" в соответствии с Законом Тверской области от 11.12.2007 N 154-ЗО "О ветеранах труда Тверской области".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

Номер пенсионного удостоверения __________________

Трудовой стаж ___________

Согласие на обработку персональных данных:

Я,

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных.

"____" __________________ 20__ г.

_______________________

(подпись)

Расписка

Документы от ____________________________________________ принял и проверил

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"___" ___________________ 20__ г.

(дата приема заявления)

________________________

(подпись специалиста)

Удостоверение можно получить "__" _______ 20_ г., кабинет N __ - с __ до __

Перерыв: с ___ по ____ , тел. _____ :