Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата удостоверения "Ветеран труда Тверской области". Расписка

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Присвоение званий "Ветеран труда"

и "Ветеран труда Тверской области"

В ТОСЗН ________________________________

города/района

Заявление
о выдаче дубликата удостоверения "Ветеран труда Тверской области"

От

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

Документ, удостоверяющий личность ____________________ N __________________

выдан ___________ (когда) ___________________________________________ (кем)

__________________________________

(полный адрес места жительства)

Контактный телефон ________________________________

По доверенности серия/номер _______________________________________________

(в случае подачи документов представителем заявителя)

От

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя заявителя)

Прошу выдать мне дубликат удостоверения "Ветеран труда Тверской области" в связи с

____________________________________________________________________ _____

(указывается причина: утрата, негодность удостоверения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

Номер пенсионного удостоверения __________________

Трудовой стаж ___________

Согласие на обработку персональных данных:

Я,

________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных.

"____" __________________ 20__ г.

_________________

(подпись)

Расписка

Документы от _____________________ (фамилия, имя, отчество)

принял и проверил

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"___" ___________________ 20__ г.

(дата приема заявления)

________________________

(подпись специалиста)

Удостоверение можно получить "__" _______ 20_ г., кабинет N __ - с __ до __

Перерыв: с ____ по _____ , тел. _____ :