Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Регистрация тракторов,

самоходных дорожно-строительных и иных машин

и прицепов к ним, а также выдача на них

государственных регистрационных знаков"

В государственную инспекцию Гостехнадзора _____________________________

(города, района)

Заявление

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

ИНН __________________________________ представляя нижеследующие документы,

прошу _____________________________________________________________________

(указывается суть просьбы, наименование машины, марка, гос. номер)

на основании следующих прилагаемых документов: ____________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

Сведения о собственнике машины

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

Дата и место рождения, пол, гражданство ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование документа, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий

____________________________________________________________________ _______

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица,

дом, корпус, квартира)

Телефон ___________________________________________________________________

Сведения о машине

Регистрационные знаки _____________________________________________________

Предприятие-изготовитель __________________________________________________

Год выпуска ______________ Зав. N машины __________________________________

Марка и N двигателя _____________________ мощность кВт (л.с.) _____________

КПП N ____________ Основной ведущий мост (мосты) N ________________________

Вид движителя ___________________________ Цвет ____________________________

Паспорт машины ____________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

Представитель собственника

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________ Документ, удостоверяющий личность _______

(число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _______

(наименование документа, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий _______________________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица,

дом, корпус, квартира)

Доверенность ______________________________________________________________

(когда, кем выдана, номер реестра)

"____" ___________ 20__ г.

Подпись заявителя ______________________

Отметка государственного инженера-инспектора Гостехнадзора о принятом

решении _________________________

Выданы:

1. Государственный регистрационный знак: тип _______ код _______ N ________

2. Свидетельство о регистрации: серия ____________ N ______________________

3. Паспорт машины: серия _________________________ N ______________________

4. Иные документы _________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________