Приложение N 2. Заявление на получение путевки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Твери от 26 апреля 2016 г. N 777 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к порядку предоставления услуги
"Организация отдыха детей и молодёжи"
и финансирования расходов по содержанию
ребёнка в образовательных учреждениях
различных видов и типов, палаточных лагерях,
многодневных походах в период школьных каникул
(с изменениями от 10 апреля 2015 г., 26 апреля 2016 г.)

                           Директору муниципального образовательного

                           учреждения дополнительного образования

                           детского оздоровительно-образовательного

                           лагеря _________________________________

                           от _____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество родителя)

                           сведения о месте жительства:

                           ________________________________________

                                  (наименование района, города)

                           улица __________________________________

                           дом ________ корпус __ квартира ________

                           контактный телефон _____________________

Заявление
(на получение путевки от физического лица)

Прошу предоставить путевку в _______________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование муниципального образовательного учреждения

               дополнительного образования детского

              оздоровительно-образовательного лагеря)

на ____ смену для моего ребенка ____________________________________

                     (фамилия, имя, отчество ребёнка, дата рождения)

Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество родителя)

даю согласие на обработку  и использование моих персональных данных,

содержащихся  в  заявлении,  в соответствии  с  Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

"____" _________ 20___год                    _______________________

                                               (подпись заявителя)

Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление _________________

                          Директору

                          __________________________________________

                               (наименование образовательного

                            учреждения дополнительного образования)

                          __________________________________________

                          от _______________________________________

                                (полное наименование организации)

                          Юридический адрес_________________________

                          __________________________________________

                          Фактический адрес_________________________

                          Контактный телефон _______________________

Заявка
(на получение путевки от юридического лица)

    ________________________________________________________________

                      (наименование организации)

просит предоставить ___ путевок(ки) для детей работников организации

в том числе:

	Муниципальное образовательное учреждение дополнительного образования детский оздоровительно-образовательный лагерь	Кол-во путёвок	1 смена	2 смена	3 смена	4 смена
1	"Дружба"
2	"Радуга"
3	"Романтик"
4	"Ровесник"
5	"Ромашка"
6	"Спутник"
7	"Чайка"
8	"Звездный"
9	"Родники"

Руководитель организации                           _________________

                                                       (подпись)

м.п. (при наличии)

"____" _________ 20___г.    ________________________________________

                            (подпись специалиста, принявшего заявку)