Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Присвоение, изменение, аннулирование

адресов объектам капитального строительства

на территории города Твери"

В департамент архитектуры и строительства администрации города Твери

от ____________________________________________

наименование заявителя

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество -для граждан

_______________________________________________

полное наименование, место нахождения, реквизиты, фамилия, _______________________________________________

имя, отчество, должность руководителя -

для юридического лица),

________________________________________________

почтовый адрес, телефон

_______________________________________________

Заявление

Прошу присвоить (изменить, аннулировать) адрес объекту капитального строительства,

расположенному на земельном участке с кадастровым номером _________________________________________________________________________ ____________

(кадастровый номер земельного участка, наименование объекта капитального строительства)

по улице: ______________________________________ в ___________________________ районе,

(наименование улицы) (наименование административного района)

____________________________________________________________________ ______________

в связи с _________________________________________________________________________

(указать цель присвоения, изменения, аннулирования адреса)

____________________________________________________________________ ______________

Предыдущий адрес (при наличии):_____________________________________________________

Приложение:_________________________________________________________ ______________

(наименования и реквизиты документов)

Заявитель ______________________________________ ____________ ____________

фамилия, имя, отчество (для граждан), подпись дата

наименование, фамилия, имя, отчество,

должность руководителя, печать

(для юридических лиц)

Отметка о регистрации заявления

____________________________________________________________________ ___________