Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по выдаче разрешения

на установку рекламных конструкций на

территории г. Твери

(с изменениями от 15 марта 2013 г.)

Администрация города Твери

170100, г. Тверь, ул. Советская, д.11

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции.

Заявитель ____________________________________________________________________

Владелец рекламной конструкции:_______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. владельца, реквизиты правоустанавливающих документов на рекламную конструкцию)

____________________________________________________________________ ________

Паспортные данные (для физических лиц)_________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Адрес местонахождения _______________________________________________________

Адрес электронной почты_______________________________________________________

Телефон ______________________________________________________________________

ОГРН ________________________________________________________________________

ИНН _________________________________ КПП __________________________________

Расчетный счет ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Сведения о собственнике земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция:

___________________________________________________________________

(реквизиты правоустанавливающих документов на собственность)

____________________________________________________________________ __________

Адрес места расположения рекламной конструкции: ________________________________

____________________________________________________________________ _________

Тип рекламной конструкции: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Площадь информационного поля: ________________________________________________

Срок размещения рекламной конструкции:_________________________________________

Иные сведения о рекламной конструкции или особые условия эксплуатации:

____________________________________________________________________ _________

Приложение: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ______

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и предоставленном пакете документов подтверждаю.

_______________________/ _______________________/

(подпись)

М.П. "_____" ____________ 20___ г.

Начальник управления потребительского рынка и контроля администрации города Твери

А.А. Сподин