Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Твери от 27 ноября 2013 г. N 1465 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче разрешения на производство

земляных работ на территории города Твери

Председателю комиссии по выдаче

разрешения на

производство земляных работ на

территории города Твери.

от _____________________

________________________

(наименование, адрес заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на производство земляных работ

С изменениями и дополнениями от:

27 ноября 2013 г.

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ для

____________________________________________________________________ _______

(наименование вида работ, для производства которых необходимо проведение

________________________________________________________ _________

земляных работ в соответствии с проектной документацией, краткие проектные

____________________________________________________________________ ______

характеристики)

по адресу: г. Тверь,_________________________________________________________

(полный адрес производства земляных работ с возможным указанием привязки к объектам недвижимости, временным сооружениям и (или) объектам благоустройства)

со сроком производства работ с "____"__________20__г. по "_____"_____________20__г.

Прилагаемые документы:

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

Должность

________________

подпись

Исполнитель

Телефон

Согласовано:

1. Отдел благоустройства и ЖКК администрации района;

2. УГИБДД УВД по Тверской области;

3. МУП "Зеленстрой";

4. Пожарная часть района.

Заявление и приложенные документы получены "____"______________20____

____________________________________________________________ _____________

(секретарь Комиссии, получивший заявление) роспись

Подготовленное разрешение на производство работ либо решение об отказе в его выдаче Вам необходимо получить "____"__________20____ с ____до_____