Приложение 2. Заявление о выполнении регистрационных действий

Приложение 2

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Регистрация тракторов,

самоходных дорожно-строительных и иных машин

и прицепов к ним, а также выдача на них

государственных регистрационных знаков"

В государственную инспекцию Гостехнадзора

_________________________________

(города, района)

от ______________________________________________________

(полное наименование юридического лица, собственника машины

_____________________________________________

и его юридический адрес, телефон)

Заявление

ИНН/КПП ______________________________ ОГРН _______________________________

Прошу

____________________________________________________________________ _

(излагается суть просьбы и основание)

____________________________________________________________________ _______

(указывается наименование машины, марка, гос. ном.)

на основании следующих прилагаемых документов _____________________________

____________________________________________________________________ _______

(договор и т.п., серия, номер и дата выдачи документов)

Сведения о машине

Год выпуска __________ Завод-изготовитель _________________________________

Зав. N машины (рамы) ____________________ Марка двигателя _________________

мощность кВт (л.с.) _________ КПП N ____________ Вед. мосты N _____________

Вид движителя ___________________ Цвет ____________________________________

Паспорт машины: серия _______________ N _____________

Оформление доверяется провести: _______________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________________________________________ _______

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия,

номер, дата выдачи)

Подпись руки которого __________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия __________________________ ______________________

(Ф.И.О) (подпись)

Главный бухгалтер _________________________________ ______________________

(Ф.И.О) (подпись)

М.П.

"___" _________________ 200__ г.

Отметка государственного инженера-инспектора Гостехнадзора о принятом

решении:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Выданы:

1. Государственный регистрационный знак: тип ____ код ______ N _____, серия

2. Свидетельство о регистрации: серия ________________ N __________________

3. Паспорт машины: серия _____________________ N __________________________

4. Иные документы _________________________________________________________

"___" __________ 20___ г.

Подпись заявителя ______________________