Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на вступление в брак лицам,

достигшим возраста 16 лет"

Главе администрации ______________района в городе Твери __________________________________ От ______________________________, Дата рождения _____________________, проживающего :____________________, Зарегистрированного________________ Паспорт ___________________________, Выдан _____________________________ ___________________________________ Контактный телефон:________________ Email _____________________________

Заявление

Прошу снизить мне брачный возраст до _________________________________,

учитывая особые обстоятельства: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

________________________________ для вступления в брак с ___________________

____________________________________________________________________ _____,

дата рождения которого (которой) _____________________________________.

Обстоятельств, препятствующих заключению брака, предусмотренных статьей 14 Семейного кодекса Российской Федерации не имеется.

Результат (копию решения) по данному заявлению прошу выдать мне лично (доверенному лицу при предоставлении доверенности), уведомив меня устно по контактному телефону, указанному в заявлении (либо заявитель указывает иной способ получения решения)

Дата	Подпись (ФИО)

Подпись лица, написавшего заявление

заверяю ___________________________________________________________