Приложение 2. Заявление о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту предоставления государственной услуги

"Выплата инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим

транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями,

или их законным представителям компенсации уплаченной ими

страховой премии по договору обязательного страхования

гражданской ответственности владельцев транспортных средств"

Заявление
о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

От _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность ______________ N ________________

выдан ___________ (когда) ______________________________________ (кем)

__________________________________________________________________

(полный адрес места жительства)

Контактный телефон __________________________

Прошу назначить мне выплату компенсации страховой премии, предусмотренную постановлением Администрации Тверской области от 01.11.2005 N 312-па "Об утверждении Правил выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

Категория льготника _______________________________________

(наименование категории)

и перечислять ___________________________________________________________

(наименование и номер лицевого счета в кредитной организации или номер почтового отделения) выплату компенсации страховой премии.

Я,___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных.

"_____" ______________ 20___г.

_____________________

(подпись)

Оборотная сторона заявления

Перечень предоставленных документов

(Заполняется специалистом )

Заявление __________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Прилагаемые к заявлению документы ___________________________________

_____________________________ _______________________________________

_________________________________________________________________________ _

Документы принял и проверил _________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"____" ____________ 20___ г. _______________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)