Приложение 3. Анкета-заявление на получение кредита

Приложение 3

к Порядку возмещения части затрат

в связи с предоставлением учителям

общеобразовательных учреждений

Тверской области ипотечного кредита

Анкета-заявление на получение кредита ______________________________________________________ ______________________________________________________ КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Ф.И.О. (полностью):
Ф.И.О. до изменения (в случае если менялась фамилия или имя):
Мобильный телефон:	Домашний телефон:	Контактный телефон:		Адрес электронной почты:
Почтовый адрес:
РАЗДЕЛ I. СВЕДЕНИЯ О ЗАПРАШИВАЕМОМ ИПОТЕЧНОМ КРЕДИТЕ (ЗАЙМЕ)
Цель кредита (займа) (в каждой графе выбрать один вариант)
a) Приобретение в собственность заемщика
b) Приобретение готового жилья Приобретение строящегося жилья
c) Приобретение квартиры Приобретение жилого дома с земельным участком			Дополнительные условия Наличие личного страхования Отсутствие личного страхования
			Намерение проживать в приобретаемом жилом помещении
			Да		Нет
Наименование населенного пункта, в котором планируется приобретение жилья: _____________________________________________________________________________
Запрашиваемые параметры кредита: Cтавка (%)_____ Срок _________ Сумма _______________________

РАЗДЕЛ II. СВЕДЕНИЯ О ЗАЕМЩИКЕ

Пол Мужской1 Женский		Дата рождения:		Место рождения:
Паспортные данные: Серия ____________ N __________________, дата выдачи ________________ кем выдан (укажите полностью):
Дополнительный документ. Нужное подчеркнуть: водительское удостоверение, карточка ПФ, свидетельство о постановке на учет в территориальном органе ФНС России, загранпаспорт. N____________________, дата выдачи _________________, кем выдан (укажите полностью):__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Адрес постоянной регистрации:					Адрес фактического проживания:
Социальный наем Собственное жилье	Коммерческий наем У родственников Иное (указать):				Социальный наем Собственное жилье		Коммерческий наем У родственников Иное (указать):
Кол-во лет проживания по этому адресу:					Кол-во лет проживания по этому адресу:
Семейное положение
Холост/не замужем В разводе Вдовец/вдова			[ ] Женат/замужем [ ] Длительное совместное проживание (гражданский брак)			Брачный договор2 Есть Нет

РАЗДЕЛ III. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ
(родители, дети, супруг/супруга, все лица на иждивении)

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения	Совместное проживание	Наличие постоянного места работы
			Да Нет	Да Нет
			Да Нет	Да Нет
			Да Нет	Да Нет
			Да Нет	Да Нет
			Да Нет	Да Нет
			Да Нет	Да Нет
			Да Нет	Да Нет

РАЗДЕЛ IV. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБРАЗОВАНИИ И ЗАНЯТОСТИ ЗАЕМЩИКА

Образование [ ] Среднее [ ] Среднее специальное			[ ] Неоконченное высшее [ ] Высшее [ ] Дополнительное высшее/МВА				[ ] Ученая степень [ ] Иное (указать):_________________
Занятость
Общий трудовой стаж _______ лет	Трудовой стаж на последнем месте работы _________ лет					Место работы в настоящее время По найму
Наименование работодателя (организационно-правовая форма и полное наименование организации):
Фактический адрес работодателя:
Юридический адрес работодателя:				Телефон: Адрес сайта:				Кол-во сотрудников в учреждении
								До 50 До 500	Более 500
Должность ___________________________________________________________________
Работа по трудовому договору [ ] Срочному, срок до ___ [ ] Без срока (постоянная)
Данные о предыдущем месте работы (заполняется в случае смены работы в течение последних трех лет)
Наименование организации: __________________________ Должность: __________________________ Сфера деятельности организации:______________					Доход (указывается среднемесячная величина по Вашим расчетам)________________________________ Смена работы за последние три года [ ] Не менял [ ] 1 раз [ ] 2 раза и более
Указать периоды перерывов в стаже (при наличии) и причины/обстоятельства смены работы3
Период		Причины

Ежемесячные доходы и расходы заемщика

Ежемесячные доходы		Ежемесячные расходы
Вид дохода	Сумма	Вид расходов	Сумма
1. Доход по основному месту работы		1. Алименты уплачиваемые
2. Доходы от работы по совместительству		2. Минимальные средства на содержание иждивенцев, заемщика
3. Премия		3. Материальная помощь
4. Алименты и пособия на детей		4. Обязательные налоговые платежи (налог на другое имущество, налог на владельцев автотранспортных средств)
5. Доходы в виде арендной платы		5. Аренда жилья
6. Дивиденды		6. Содержание автомобиля
7. Проценты, страховые выплаты		7. Расходы за пользование мобильным телефоном
8. Иные доходы		8. Плата за образование
9. Пенсия		9. Коммунальные платежи
		10. Дополнительная медицинская страховка
		11. Иное

РАЗДЕЛ V. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ЗАЕМЩИКА

Текущие обязательства
Кредиты (займы)
1. Наименование кредитора (займодавца):
Сумма кредита (займа)		Срок (лет)		Цель [ ] Ипотечный кредит [ ] Кредит (заем) на покупку автомобиля [ ] Потребительский кредит [ ] Кредитная карта [ ] Другое			Ежемесячный платеж		Остаток долга
		Дата выдачи
1. Наименование кредитора (займодавца):
Сумма кредита (займа)		Срок (лет)		Цель [ ] Ипотечный кредит [ ] Кредит (заем) на покупку автомобиля [ ] Потребительский кредит [ ] Кредитная карта [ ] Другое			Ежемесячный платеж		Остаток долга
		Дата выдачи
Другие обязательства перед третьими лицами
Кредитор (займодавец)	Сумма кредита (займа)		Дата погашения		Цель	Ежемесячный платеж		Остаток долга
Кредитор (займодавец)	Сумма кредита (займа)		Дата погашения		Цель	Ежемесячный платеж		Остаток долга
Исполненные обязательства (указываются исполненные обязательства за последние 3 года)
Наименование организации	Сумма кредита (займа)		Дата получения		Цель [ ] Ипотечный кредит (заем) [ ] Кредит (заем) на покупку автомобиля [ ] Потребительский кредит (заем) [ ] Кредитная карта [ ] Другое	Ежемесячный платеж		Дата погашения
Наименование организации	Сумма кредита (займа)		Дата получения		Цель [ ] Ипотечный кредит (заем) [ ] Кредит (заем) на покупку автомобиля [ ] Потребительский кредит (заем) [ ] Кредитная карта [ ] Другое	Ежемесячный платеж		Дата погашения

РАЗДЕЛ VI. АКТИВЫ ЗАЕМЩИКА

Наличные денежные средства (сбережения) (укажите сумму):
Средства на счетах в банках
Наименование банка:					Сумма:
Наименование банка:					Сумма:
Ценные бумаги
Наименование ценных бумаг:				Кол-во ценных бумаг:				Рыночная стоимость:
Наименование ценных бумаг:				Кол-во ценных бумаг:				Рыночная стоимость:
Платежные карты
Эмитент:			Тип карты:				Баланс счета:
Эмитент:			Тип карты:				Баланс счета:
Автомобиль
Марка:	Год выпуска:	Основание пользования и распоряжения Собственность По доверенности (с правом продажи) Собственность находится в залоге				Текущая стоимость (по Вашей оценке):			Свидетельство о регистрации транспортного средства (реквизиты):
Марка:	Год выпуска:	Основание пользования и распоряжения Собственность По доверенности (с правом продажи) Собственность находится в залоге				Текущая стоимость (по Вашей оценке):			Свидетельство о регистрации транспортного средства (реквизиты):

РАЗДЕЛ VII. НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО В СОБСТВЕННОСТИ ЗАЕМЩИКА

Комната Квартира Земельный участок с домом Земельный участок Капитальный гараж	Адрес:	Документ, подтверждающий право (вид/номер):		Сельская местность Городская местность
Текущая рыночная стоимость (по Вашей оценке):	Тип собственности Долевая (указать долю) ___ Общая (указать количество других собственников)____ Единоличная	Основание возникновения права Покупка (год покупки)_________ Приватизация Наследство/дарение Иное ____________
Комната Квартира Земельный участок с домом Земельный участок Капитальный гараж	Адрес:	Документ, подтверждающий право (вид/номер):	Сельская местность Городская местность
Текущая рыночная стоимость: (по Вашей оценке)	Тип собственности Долевая (указать долю) _____ Общая (указать количество других собственников)_____ Единоличная	Основание возникновения права Покупка (год покупки) __________ Приватизация Наследство/дарение Иное ________

РАЗДЕЛ VIII. ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ ВЗНОС

Сумма собственных средств, направляемых в счет оплаты приобретаемой недвижимости (первоначальный взнос) ________________________________ руб.	Источник первоначального взноса [ ] Накопления [ ] Заем [ ] Субсидия [ ] Продажа недвижимости в собственности заемщика [ ] Продажа имущества третьих лиц/подарок [ ] Другое
Сумма собственных средств, направляемых в счет оплаты расходов, связанных с приобретением недвижимости (расходы по сделке) _________________________________ руб.
РАЗДЕЛ IX. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЕМЩИКЕ (отметить V)			Да		Нет
Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе в качестве истца, ответчика или третьего лица?
Были ли Вы когда-либо приговорены решением суда к наказанию?
Являетесь ли Вы учредителем (участником) юридического лица?
Существуют ли в отношении Вас решения суда, которые Вы не выполнили?
Имеется ли у Вас задолженность по налоговым платежам?
Предпринимаете ли Вы в настоящее время шаги для получения кредитов (займов) у других учреждений или намерены получить такие займы в будущем?
Заемщик (Ф.И.О. полностью)		Дата		Подпись

Примечания:

1. Лица мужского пола до 27 лет в обязательном порядке заполняют лист дополнений.

2. Если имеется брачный договор, в листе дополнений указать установленный в нем режим имущества и условия совершения супругами сделок по приобретению имущества и распоряжению им.

3. Заполняется, в случае если продолжительность перерыва в стаже в течение последних 5 лет составила более 1 месяца.

ЛИСТ ДОПОЛНЕНИЙ

Лист применяется, если необходимо дополнительное место для заполнения анкеты		Заемщик (Ф.И.О.):
Отношение к воинской обязанности (информация заполняется лицами мужского пола до 27 лет)
Отслужил/запас Ограниченно годен Не служил Невоеннообязанный	Освобожден Отсрочка призыва Причина отсрочки/освобождения (укажите):
Указывается наименование раздела, затем суть дополнений.

Я, __________________________________________________________,

(Ф.И.О. заемщика)

настоящим ___________________________ _________________________

(указать "запрещаю" или "разрешаю") (наименование кредитора)

__________________________________________________________________

и открытому акционерному обществу Агентство по ипотечному жилищному кредитованию получать обо мне информацию из любых бюро кредитных историй (одного или нескольких), содержащуюся в основной части моей (наших) кредитной истории, в объеме и порядке, предусмотренных Федеральным законом от 30.12.2004 N 218-ФЗ "О кредитных историях".

" ___" _________ 20 __ ________________ /__________

(подпись) (Ф.И.О.)