Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантов социально ориентированным некоммерческим организациям

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку предоставления
грантов социально ориентированным
некоммерческим организациям
в целях содействия реализации
ими целевых социальных программ
(социальных проектов)

Заявка
на участие в конкурсе по предоставлению грантов социально ориентированным некоммерческим организациям

1. Наименование целевой социальной программы (социального проекта)
2. Приоритетное направление, в рамках которого подается заявка
3. Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
4. Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации (сайт организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, если имеется)
5. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
6. Реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)
7. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8. Основные виды деятельности в соответствии с учредительными документами
9. Руководитель социально ориентированной некоммерческой организации (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail)
10. Руководитель целевой социальной программы (социального проекта) (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail)
11. Бухгалтер (Ф.И.О., адрес, телефон) (при наличии должности)
12. Количество и наименование муниципальных образований Тверской области, в которых реализуется целевая социальная программа (социальный проект)
13. Наличие собственного и (или) арендованного помещения (адрес, объем занимаемой площади, срок аренды (при наличии)
14. Срок реализации целевой социальной программы (социального проекта) с "____"____________20___ года по "_____"______________20___ года
15. Численность населения, вовлеченного в реализацию целевой социальной программы (социального проекта): исполнители _________ человек, из них: добровольцы ________ человек; благополучатели ______ человек		в том числе молодежи (14-30 лет): исполнители ______ человек, из них: добровольцы ____ человек; благополучатели ___человек
Запрашиваемая сумма, рублей	Обеспечение долевого участия в реализации целевой социальной программы (социального проекта), рублей		Полная стоимость целевой социальной программы (социального проекта), рублей

_______________________________________________________________, подтверждает

(Ф.И.О. руководителя социально ориентированной организации)

- обеспечение долевого участия в реализации социальной программы в объеме не менее двадцати пяти процентов от ее общей стоимости;

- отсутствие у социально ориентированной некоммерческой организации в текущем году финансирования за счет средств федерального бюджета, областного бюджета Тверской области, местных бюджетов расходов, предъявляемых в рамках заявленного социального проекта;

- в отношении социально ориентированной некоммерческой организации не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства или административного приостановления ее деятельности в установленном порядке.

Вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной.

Я ___________________________________________________________ , действующий на

(Ф.И.О. руководителя социально ориентированной некоммерческой организации)

основании _________________________________________________________________ ,

(указывается документ (устав и т.д.)

даю согласие на бессрочное хранение, обработку и распространение вышеуказанных данных о

____________________________________________________________________ ________

(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

____________________________________________________________________ ________

(наименование уполномоченного органа)

в соответствии с законодательством.

Руководитель социально ориентированной некоммерческой организации
М.П.		(подпись)		(Ф.И.О. полностью)