Приложение. Заявление на предоставление компенсации расходов по оказанию медицинских услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку компенсации расходов по оказанию
участникам Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей
медицинских услуг (до получения ими статуса временного проживания)

В государственное казенное учреждение

Тверской области

"Центр занятости населения

_________________________"

Заявление
на предоставление компенсации расходов по оказанию медицинских услуг

Я, участник (член семьи участника) Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, по Тверской области _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

прошу выплатить мне компенсацию расходов по оказанию медицинских услуг _________________________________________________________________________ _____________,

(наименование услуг)

полученных в____________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

в сумме ______________(________________________________________________________).

Причитающуюся мне сумму прошу перечислить на счет ______________________________

____________________________________________________________________ ____________

(реквизиты счета)

____________________________________________________________________ ____________

(реквизиты банка)

Приложение: на ______ листах.

__________________________ (___________________________________)

(расшифровка подписи)

"___"_________________ 201__ г.