Приложение 5

Приложение 5
к решению Тверской городской Думы
от 16 октября 2014 г. N 378

"Приложение 5
к Положению о территориальном общественном
самоуправлении в городе Твери

Подписной лист
по выборам делегата (ов) конференции
по организации ТОС __________________________________
(указать территорию)

N п.п	Фамилия, имя, отчество жителя	Место жительства	Ф.И.О. кандидатов в делегаты конференции*			Подпись**
1.
2.
3.
4.
5.

* Граждане голосуют за делегатов: "за", "против", "воздержался".

**Настоящей подписью даю согласие на использование моих персональных

данных в целях, указанных в протоколе собрания от "__"______ 20__ г.

N____________ по вопросам организации территориального общественного

самоуправления _____________________________________________________

               (подъезд многоквартирного жилого дома N__;

                многоквартирный жилой дом N__;

                группа жилых домов NN__; жилой микрорайон __;

             иные территории проживания граждан, наименование улицы)

____________________________________________________________________

Ф.И.О. лица, собиравшего подписи, адрес, дата    ___________________

                                                      (подпись)

(Подписные листы прилагаются к протоколу конференции).

"