Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку субсидирования из областного бюджета
Тверской части затрат субъектов малого и среднего
предпринимательства по лизинговым договорам

Заявление
о предоставлении субсидии

С изменениями и дополнениями от:

29 июня 2010 г.

г. Тверь                                     "______" ___________ 200___года.

Прошу предоставить _______________________________________________

                            (полное наименование заявителя)

__________________________________________________________________

субсидию на возмещение части затрат по лизинговым платежам по договору

финансовой аренды (лизинга)

1. Информация о заявителе:
1.1. Полное наименование
1.2. Местонахождение:
1.3. Юридический адрес:
1.4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.5. ИНН/КПП:
1.6. Телефон/факс:
1.7. Вид деятельности:
1.8. Средняя численность работников за последний отчетный период с учетом всех работников, в том числе работников, работающих по гражданско-правовым договорам или совместительству, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений, человек:
1.9. Акционеры (участники), имеющие более 5% в уставном капитале, и их доли в уставном капитале заявителя:
1.10. Ф.И.О., телефон руководителя:
1.11. Ф.И.О., телефон главного бухгалтера:
2. Информация о финансовом состоянии:
2.1. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предыдущий полный отчетный год, тыс. рублей:
2.2. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за последний отчетный период, тыс. рублей:
2.3. Применяемая заявителем система налогообложения - общеустановленная; - упрощенная (УСН); - в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД); - для сельскохозяйственных товаропроизводителей
2.4. Налоговые платежи за последний отчетный период, тыс. рублей:
2.5. Размер средней заработной платы (на последнюю отчетную дату), рублей
3. Информация о проекте:
3.1. Краткое описание (сущность) проекта: цель, этапы:
3.2. Общая стоимость проекта (с расшифровкой по статьям):
4. Информация о договоре лизинга:
4.1. Сумма договора:
4.2. Срок договора:
4.3. Условия предоставления предмета лизинга в соответствии с договором:
4.4. Наименование предмета лизинга
4.5. Наименование организации -лизингодателя
4.6. Номер и дата договора
5. Дополнительная информация:

6. Настоящим заявитель подтверждает:

1) отсутствие за 6 (шесть) месяцев, предшествующих дате обращения

за получением субсидии, нарушений (допускается разовая просрочка сроком

менее 5 дней) условий ранее заключенных кредитных договоров, договоров

займа, лизинга и т.п.;

2) отсутствие просроченной задолженности по денежным обязательствам

перед Тверской областью, по обязательным платежам в бюджеты бюджетной

системы Российской Федерации и по обязательствам перед кредитными

организациями, а также задолженности по заработной плате;

3) отсутствие в отношении заявителя в течение двух лет, предшествующих

дате обращения за получением субсидии, фактов применения процедур

несостоятельности (банкротства) либо санкции в виде аннулирования

или приостановления действия лицензии (в случае если деятельность

компании подлежит лицензированию);

4) отсутствие проведения процедуры реорганизации, ликвидации;

5) отсутствие административного приостановления деятельности в порядке,

предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных

правонарушениях;

6) заявитель не является участником соглашений о разделе продукции;

7) заявитель не является нерезидентом Российской Федерации;

8) отсутствие иных признаков, препятствующих получению субсидии,

предусмотренных пунктом 2.9 порядка, в том числе, что заявитель не

осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров,

производство и (или) реализацию полезных ископаемых (за исключением

общераспространенных полезных ископаемых), деятельность ломбардов,

в сфере игорного бизнеса, предоставление финансовых услуг, в том

числе операции с ценными бумагами, операции с недвижимым имуществом,

не занимается страхованием.

7. Результаты, которые планирует достичь заявитель по истечении

трехлетнего периода с момента получения субсидии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(сроки создания и количество создаваемых (сохраняемых) рабочих мест

с указанием специальностей, расширение объемов производства товаров,

оказываемых услуг на ______%; ед. в год и т.п.)

Руководитель       ______________________/________________________/

(указать должность)       (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер  ____________________/________________________/

                          (подпись)       (расшифровка подписи)

Дата