Глава 1. Характеристика сферы реализации подпрограммы, описание основных проблем в указанной сфере и прогноз ее развития (п.п. 151 - 152)

Глава 1. Характеристика сферы реализации подпрограммы,
описание основных проблем в указанной сфере и прогноз ее развития

151. В Тверской области отмечается неуклонный рост числа пациентов, страдающих различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, в том числе находящихся в терминальной стадии их развития, которые нуждаются в оказании паллиативной помощи.

При этом проблемам инкурабельных больных со стороны медицинских работников требуется уделять гораздо больше внимания, чем "обычным" пациентам, чтобы каждый больной чел. и члены его семьи получали необходимую медицинскую, психологическую, духовную, социальную и юридическую поддержку. Даже тогда, когда возможности интенсивного лечения исчерпаны и излечение бесперспективно, пациент не должен оставаться без помощи и поддержки.

К контингенту больных с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, в первую очередь необходимо отнести пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований, при этом большая часть инкурабельных пациентов - лица пожилого и старческого возраста, имеющие множественные сопутствующие заболевания.

Уже несколько десятилетий Тверская область входит в группу регионов с самой старой возрастной структурой населения. По данным последней переписи, средний возраст горожан составил 41 год, сельских жителей - 43 года, коэффициент демографической нагрузки в расчете на 1000 чел. населения трудоспособного возраста - 670 в городах (Российская Федерация- 601; Центральный федеральный округ - 610) и 754 в сельской местности (Российская Федерация - 690; Центральный федеральный округ - 715). По статистике в Тверской области более 70 % случаев онкологических заболеваний диагностируется именно у пожилых людей в возрасте от 60 лет и старше. При этом несвоевременно обращаются за медицинской помощью более 48 % больных.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями жителей в 2012 году составила 424,2 на 100 тыс. чел. населения. Значение показателя остается высоким и значительно превосходит среднероссийский уровень (в 2011 году в Российской Федерации - 365,42 тыс. чел. населения). При этом диапазон интенсивных показателей заболеваемости злокачественными опухолями в 2012 году в разрезе муниципальных образований Тверской области колеблется от 269,8 тыс. чел. населения в Бельском районе, до 591,8 тыс. чел. населения в Молоковском районе.

За последние 5 лет на территории Тверской области 82-85 % от числа всех больных злокачественными новообразованиями, умерших по этой причине в течение года и находящихся под наблюдением учреждений здравоохранения, умерли дому.

Государственное бюджетное учреждение Тверской области "Областной клинический онкологический диспансер" не может взять на себя заботу об инкурабельных больных в связи с дефицитом ресурсов.

Проведение адекватного обезболивания онкологическим больным на дому остается нерешенной проблемой с силу ограниченности выбора сильных опиоидных анальгетиков (прежде для применения внутрь и трансдермальных форм), организационных трудностей при выписывании рецептов и недостаточного знания врачами принципов обезболивания в паллиативной помощи.

Не менее важной проблемой является оказание таким больным психологической и социальной помощи. Отсутствие гарантий обезболивания, страх боли, превышающий страх смерти, социальная и экономическая беззащитность и беспомощность вызывает целый ряд реактивных состояний, что приводит порой к трагическому финалу - суициду.

Высокий уровень заболеваемости, запущенности и смертности от злокачественных новообразований с тенденцией к росту, тяжесть течения болезни, выраженность и высокая распространенность симптомов требуют не только срочных мероприятий в области профилактики и лечения онкологических больных, но и организации в Тверской области службы паллиативной помощи.

В оказании паллиативной помощи в первую очередь нуждаются не только инкурабельные онкологические больные, но и пациенты, перенесшие инсульт, а также больные в терминальной стадии ВИЧ-инфекции.

Кроме того, в последние годы обсуждается вопрос о необходимости оказания паллиативной помощи пациентам с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, находящимся в терминальной стадии развития болезни (терминальная некорригируемая стадия хронической почечной недостаточности различного генеза; терминальная стадия хронической недостаточности систем кровообращения и дыхания, некорригируемая или плохо поддающаяся коррекции; терминальная стадия цирроза печени с выраженной декомпенсированной портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью; перелом шейки бедра; дегенеративные заболевания костно-суставной системы; травмы позвоночника; рассеянный энцефаломиелит и др.).

На современном этапе развития здравоохранения существуют различные организационные формы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, однако в Тверской области эта проблема не решена.

Существующая сеть сестринских коек выполняет больше медико-социальную, чем паллиативную помощь.

До последнего времени нет точных статистических данных о количестве больных с различными формами хронических прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии развития, находящихся на дому, в различных специализированных отделениях (хирургических, терапевтических, неврологических, онкологических и др.) стационаров участковых, районных, городских и других многопрофильных больниц, а также в домах сестринского ухода, в отделениях милосердия домов-интернатов системы социального обеспечения.

Не решена кадровая проблема. Обращает на себя внимание тот факт, что многие участковые терапевты (врачи общей практики), которые курируют инкурабельных пациентов в амбулаторный условиях, не имеют соответствующей подготовки по паллиативной помощи.

В государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации" (далее -ТГМА) отсутствует преподавание основ паллиативной помощи не только студентам, но и на последипломном этапе врачам и организаторам здравоохранения. В образовательных медицинских учреждениях на додипломном уровне на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения не представлены организационные и социально-медицинские аспекты паллиативной помощи.

В настоящее время не только в средствах массовой информации, но и в периодических медицинских изданиях вопросы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным обсуждаются крайне редко.

Первостепенными задачами для развития паллиативной помощи в Тверской области являются:

создание эффективной системы паллиативной помощи на амбулаторном и стационарном этапах;

включение задач создания и развития служб паллиативной помощи в программы на федеральном и на региональных уровнях;

осуществление контроля за выполнением в регионе приказов и рекомендаций федерального уровня по организации и оказанию паллиативной помощи инкурабельным больным;

обязательное включение полного спектра вопросов паллиативной помощи (организационных, клинических, психосоциальных, духовных, вопросов общения) в образовательные программы государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Тверская государственная медицинская академия Минздрава России" (студенческие программы и последипломное образование);

дальнейшем обеспечение контроля за их выполнением на местах;

повышение уровня знаний врачей амбулаторного звена по вопросу купирования боли (и других проявлений заболевания) у пациентов с диагнозом злокачественного новообразования в терминальной стадии;

обеспечение больных в амбулаторных условиях необходимыми анальгетическими препаратами, в том числе опиоидными препаратами для приема внутрь и в виде трансдермальных форм;

введение обязательного условия при лицензировании учреждений паллиативной помощи и хосписов - наличия у врачей и медицинских сестер сертификатов о прохождении специализации (повышении квалификации) по паллиативной помощи;

обязательное осуществление контроля качества оказываемой паллиативной помощи с привлечением независимых экспертов, в том числе представителей общественных организаций.

Для реализации указанных задач в Тверской области к 2020 году планируется создание системы паллиативной помощи. На амбулаторном этапе - открытие кабинетов, центров, коек дневного стационара паллиативной медицинской помощи, работа хосписных выездных мультидисциплинарных бригад.

На амбулаторном приеме в кабинетах противоболевой терапии крупных многопрофильных поликлиник, онкологического диспансера будет проводиться оценка степени выраженности хронического болевого синдрома и подбор схем обезболивания; в кабинетах стомированных больных будет проводиться обучение правилам ухода за стомированными больными (с гастро-, трахео-, колостомами), решение психологических и социальных проблем инкурабельных пациентов.

В связи с крайне ограниченным коечным фондом стационаров хосписов по оказанию помощи на финальной стадии жизни больным с прогрессирующими формами хронических заболеваний, для Тверской области представляется весьма актуальным развитие внебольничной паллиативной помощи. У части больных с прогрессирующими формами хронических заболеваний и у их родственников превалирует желание получать паллиативное лечение по возможности дома.

На этом этапе получат развитие консультативно-патронажные формы паллиативной помощи инкурабельным больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями силами хосписных выездных бригад.

Выездные бригады - организационно-медицинская основа паллиативной помощи инкурабельным больным в амбулаторных условиях. В состав выездной бригады (хосписа на дому) войдут врачи, медсестры, социальные работники, психолог, юрист, добровольцы.

Выездная служба будет тесно контактировать с районными онкологами, врачами и руководителями прикрепленных поликлиник. Преемственность работы амбулаторно-поликлинических учреждений и хосписного отделения будет обеспечена путем ежемесячной передачи поликлиниками списков инкурабельных больных, нуждающихся в паллиативной помощи и уходе.

Оперативную связь с пациентами, членами их семей и врачами поликлиник будет осуществлять диспетчер выездной службы.

Выездная служба с момента регистрации на каждого пациента будет заводить медицинскую карту для фиксации посещений на дому врачами и сестринским персоналом, а также - консультации по телефону.

По желанию пациента и его родственников врачи и сестринский персонал выездной бригады, врачи и психологи будут оказывать консультативную помощь и психологическую поддержку по телефону.

В основу работы бригад медицинских работников хосписов на дому заложены следующие направления:

наблюдение за наиболее тяжелыми больными, получающими лечение на дому и больными, выписанными из хосписов на амбулаторное наблюдение;

проведение по показаниям паллиативных хирургических амбулаторных вмешательств (лапароцентеза, торакоцентеза, эпицистомий и др.);

проведение различных видов обезболивания (проводниковая, эпидуральная, субарахноидальная анестезия, фармакотерапия болевого синдрома), детоксикационной терапии, лечебной и паллиативной химиотерапии;

выявление на дому нетранспортабельных и одиноких больных, страдающих прогрессирующими формами хронических заболеваний;

выявление больных, нуждающихся в госпитализации для проведения паллиативных хирургических вмешательств, регионарных методов обезболивания и инструментальных методов диагностики и лечения;

обучение родственников больных основам оказания медицинской и психологической помощи;

оказание психологической и моральной поддержки больным, страдающим прогрессирующими формами хронических заболеваний, и их родственникам;

оказание больным, страдающим прогрессирующими формами хронических заболеваний в терминальной стадии социальной и духовной поддержки;

забота о максимально возможном в конкретных ситуациях повышении качества жизни больных, страдающих прогрессирующими формами хронических заболеваний.

К основным задачам хосписов на дому относятся следующие: коррекция схем обезболивания, выполнение необходимых внутривенных и внутримышечных инъекций, динамический контроль за состоянием пациента, обучение родственников больного различным методам ухода, психологическая поддержка членов семьи и самого пациента, обеспечение преемственности в работе с участковыми терапевтами и другими врачами, в случае ухудшения