Глава 1. Характеристика сферы реализации подпрограммы, описание основных проблем в указанной сфере и прогноз ее развития (п.п. 151 - 152)

Глава 1. Характеристика сферы реализации подпрограммы,
описание основных проблем в указанной сфере и прогноз ее развития

151. В Тверской области отмечается неуклонный рост числа пациентов, страдающих различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, в том числе находящихся в терминальной стадии их развития, которые нуждаются в оказании паллиативной помощи.

При этом проблемам инкурабельных больных со стороны медицинских работников требуется уделять гораздо больше внимания, чем "обычным" пациентам, чтобы каждый больной чел. и члены его семьи получали необходимую медицинскую, психологическую, духовную, социальную и юридическую поддержку. Даже тогда, когда возможности интенсивного лечения исчерпаны и излечение бесперспективно, пациент не должен оставаться без помощи и поддержки.

К контингенту больных с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, в первую очередь необходимо отнести пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований, при этом большая часть инкурабельных пациентов - лица пожилого и старческого возраста, имеющие множественные сопутствующие заболевания.

Уже несколько десятилетий Тверская область входит в группу регионов с самой старой возрастной структурой населения. По данным последней переписи, средний возраст горожан составил 41 год, сельских жителей - 43 года, коэффициент демографической нагрузки в расчете на 1000 чел. населения трудоспособного возраста - 670 в городах (Российская Федерация- 601; Центральный федеральный округ - 610) и 754 в сельской местности (Российская Федерация - 690; Центральный федеральный округ - 715). По статистике в Тверской области более 70 % случаев онкологических заболеваний диагностируется именно у пожилых людей в возрасте от 60 лет и старше. При этом несвоевременно обращаются за медицинской помощью более 48 % больных.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями жителей в 2012 году составила 424,2 на 100 тыс. чел. населения. Значение показателя остается высоким и значительно превосходит среднероссийский уровень (в 2011 году в Российской Федерации - 365,42 тыс. чел. населения). При этом диапазон интенсивных показателей заболеваемости злокачественными опухолями в 2012 году в разрезе муниципальных образований Тверской области колеблется от 269,8 тыс. чел. населения в Бельском районе, до 591,8 тыс. чел. населения в Молоковском районе.

За последние 5 лет на территории Тверской области 82-85 % от числа всех больных злокачественными новообразованиями, умерших по этой причине в течение года и находящихся под наблюдением учреждений здравоохранения, умерли дому.

Государственное бюджетное учреждение Тверской области "Областной клинический онкологический диспансер" не может взять на себя заботу об инкурабельных больных в связи с дефицитом ресурсов.

Проведение адекватного обезболивания онкологическим больным на дому остается нерешенной проблемой с силу ограниченности выбора сильных опиоидных анальгетиков (прежде для применения внутрь и трансдермальных форм), организационных трудностей при выписывании рецептов и недостаточного знания врачами принципов обезболивания в паллиативной помощи.

Не менее важной проблемой является оказание таким больным психологической и социальной помощи. Отсутствие гарантий обезболивания, страх боли, превышающий страх смерти, социальная и экономическая беззащитность и беспомощность вызывает целый ряд реактивных состояний, что приводит порой к трагическому финалу - суициду.

Высокий уровень заболеваемости, запущенности и смертности от злокачественных новообразований с тенденцией к росту, тяжесть течения болезни, выраженность и высокая распространенность симптомов требуют не только срочных мероприятий в области профилактики и лечения онкологических больных, но и организации в Тверской области службы паллиативной помощи.

В оказании паллиативной помощи в первую очередь нуждаются не только инкурабельные онкологические больные, но и пациенты, перенесшие инсульт, а также больные в терминальной стадии ВИЧ-инфекции.

Кроме того, в последние годы обсуждается вопрос о необходимости оказания паллиативной помощи пациентам с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, находящимся в терминальной стадии развития болезни (терминальная некорригируемая стадия хронической почечной недостаточности различного генеза; терминальная стадия хронической недостаточности систем кровообращения и дыхания, некорригируемая или плохо поддающаяся коррекции; терминальная стадия цирроза печени с выраженной декомпенсированной портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью; перелом шейки бедра; дегенеративные заболевания костно-суставной системы; травмы позвоночника; рассеянный энцефаломиелит и др.).

На современном этапе развития здравоохранения существуют различные организационные формы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, однако в Тверской области эта проблема не решена.

Существующая сеть сестринских коек выполняет больше медико-социальную, чем паллиативную помощь.

До последнего времени нет точных статистических данных о количестве больных с различными формами хронических прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии развития, находящихся на дому, в различных специализированных отделениях (хирургических, терапевтических, неврологических, онкологических и др.) стационаров участковых, районных, городских и других многопрофильных больниц, а также в домах сестринского ухода, в отделениях милосердия домов-интернатов системы социального обеспечения.

Не решена кадровая проблема. Обращает на себя внимание тот факт, что многие участковые терапевты (врачи общей практики), которые курируют инкурабельных пациентов в амбулаторный условиях, не имеют соответствующей подготовки по паллиативной помощи.

В государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации" (далее -ТГМА) отсутствует преподавание основ паллиативной помощи не только студентам, но и на последипломном этапе врачам и организаторам здравоохранения. В образовательных медицинских учреждениях на додипломном уровне на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения не представлены организационные и социально-медицинские аспекты паллиативной помощи.

В настоящее время не только в средствах массовой информации, но и в периодических медицинских изданиях вопросы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным обсуждаются крайне редко.

Первостепенными задачами для развития паллиативной помощи в Тверской области являются:

создание эффективной системы паллиативной помощи на амбулаторном и стационарном этапах;

включение задач создания и развития служб паллиативной помощи в программы на федеральном и на региональных уровнях;

осуществление контроля за выполнением в регионе приказов и рекомендаций федерального уровня по организации и оказанию паллиативной помощи инкурабельным больным;

обязательное включение полного спектра вопросов паллиативной помощи (организационных, клинических, психосоциальных, духовных, вопросов общения) в образовательные программы государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Тверская государственная медицинская академия Минздрава России" (студенческие программы и последипломное образование);

дальнейшем обеспечение контроля за их выполнением на местах;

повышение уровня знаний врачей амбулаторного звена по вопросу купирования боли (и других проявлений заболевания) у пациентов с диагнозом злокачественного новообразования в терминальной стадии;

обеспечение больных в амбулаторных условиях необходимыми анальгетическими препаратами, в том числе опиоидными препаратами для приема внутрь и в виде трансдермальных форм;

введение обязательного условия при лицензировании учреждений паллиативной помощи и хосписов - наличия у врачей и медицинских сестер сертификатов о прохождении специализации (повышении квалификации) по паллиативной помощи;

обязательное осуществление контроля качества оказываемой паллиативной помощи с привлечением независимых экспертов, в том числе представителей общественных организаций.

Для реализации указанных задач в Тверской области к 2020 году планируется создание системы паллиативной помощи. На амбулаторном этапе - открытие кабинетов, центров, коек дневного стационара паллиативной медицинской помощи, работа хосписных выездных мультидисциплинарных бригад.

На амбулаторном приеме в кабинетах противоболевой терапии крупных многопрофильных поликлиник, онкологического диспансера будет проводиться оценка степени выраженности хронического болевого синдрома и подбор схем обезболивания; в кабинетах стомированных больных будет проводиться обучение правилам ухода за стомированными больными (с гастро-, трахео-, колостомами), решение психологических и социальных проблем инкурабельных пациентов.

В связи с крайне ограниченным коечным фондом стационаров хосписов по оказанию помощи на финальной стадии жизни больным с прогрессирующими формами хронических заболеваний, для Тверской области представляется весьма актуальным развитие внебольничной паллиативной помощи. У части больных с прогрессирующими формами хронических заболеваний и у их родственников превалирует желание получать паллиативное лечение по возможности дома.

На этом этапе получат развитие консультативно-патронажные формы паллиативной помощи инкурабельным больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями силами хосписных выездных бригад.

Выездные бригады - организационно-медицинская основа паллиативной помощи инкурабельным больным в амбулаторных условиях. В состав выездной бригады (хосписа на дому) войдут врачи, медсестры, социальные работники, психолог, юрист, добровольцы.

Выездная служба будет тесно контактировать с районными онкологами, врачами и руководителями прикрепленных поликлиник. Преемственность работы амбулаторно-поликлинических учреждений и хосписного отделения будет обеспечена путем ежемесячной передачи поликлиниками списков инкурабельных больных, нуждающихся в паллиативной помощи и уходе.

Оперативную связь с пациентами, членами их семей и врачами поликлиник будет осуществлять диспетчер выездной службы.

Выездная служба с момента регистрации на каждого пациента будет заводить медицинскую карту для фиксации посещений на дому врачами и сестринским персоналом, а также - консультации по телефону.

По желанию пациента и его родственников врачи и сестринский персонал выездной бригады, врачи и психологи будут оказывать консультативную помощь и психологическую поддержку по телефону.

В основу работы бригад медицинских работников хосписов на дому заложены следующие направления:

наблюдение за наиболее тяжелыми больными, получающими лечение на дому и больными, выписанными из хосписов на амбулаторное наблюдение;

проведение по показаниям паллиативных хирургических амбулаторных вмешательств (лапароцентеза, торакоцентеза, эпицистомий и др.);

проведение различных видов обезболивания (проводниковая, эпидуральная, субарахноидальная анестезия, фармакотерапия болевого синдрома), детоксикационной терапии, лечебной и паллиативной химиотерапии;

выявление на дому нетранспортабельных и одиноких больных, страдающих прогрессирующими формами хронических заболеваний;

выявление больных, нуждающихся в госпитализации для проведения паллиативных хирургических вмешательств, регионарных методов обезболивания и инструментальных методов диагностики и лечения;

обучение родственников больных основам оказания медицинской и психологической помощи;

оказание психологической и моральной поддержки больным, страдающим прогрессирующими формами хронических заболеваний, и их родственникам;

оказание больным, страдающим прогрессирующими формами хронических заболеваний в терминальной стадии социальной и духовной поддержки;

забота о максимально возможном в конкретных ситуациях повышении качества жизни больных, страдающих прогрессирующими формами хронических заболеваний.

К основным задачам хосписов на дому относятся следующие: коррекция схем обезболивания, выполнение необходимых внутривенных и внутримышечных инъекций, динамический контроль за состоянием пациента, обучение родственников больного различным методам ухода, психологическая поддержка членов семьи и самого пациента, обеспечение преемственности в работе с участковыми терапевтами и другими врачами, в случае ухудшения самочувствия - помощь в госпитализации в стационарное отделение.

На базе государственного бюджетного учреждения Тверской области "Областной клинический онкологический диспансер", крупных поликлиник, областного центра реабилитации планируется создание центров паллиативной помощи. Деятельность центров паллиативной помощи направлена на обеспечение преемственности в работе центров с медицинскими организациями, координацию работы различных медицинских учреждений, оказывающих паллиативную помощь, и способствует внедрению в повседневную практику наиболее эффективных методов лечения инкурабельных больных.

152. Основные задачи амбулаторного центра паллиативной помощи:

изучение и внедрение современных форм организации паллиативной помощи больным, страдающим прогрессирующими хроническими заболеваниями в терминальной стадии развития;

разработка методических рекомендаций для учреждений здравоохранения по вопросам оказания паллиативной помощи инкурабельным больным;

контроль за состоянием, развитием и качеством оказываемой медико-социальной помощи данному контингенту больных;

организация и проведение научно-практических конференций, семинаров по вопросам паллиативной помощи;

участие в научных разработках и апробации новых методов паллиативной помощи и противоболевой терапии;

обеспечение паллиативной помощи больным с прогрессирующими формами хронических заболеваний на догоспитальном этапе;

обучение родственников основным приемам ухода за тяжелыми больными.

Промежуточной формой оказания амбулаторной и медико-социальной помощи пациентам является дневной стационар - место кратковременного пребывания транспортабельных больных, страдающих прогрессирующими формами хронических заболеваний, а также их родственников, в котором они получают медицинскую и психологическую помощь, правовую и социальную поддержку.

Пациенты имеют возможность общаться по интересам, получать юридические консультации, по возможности заниматься организацией досуга, арт-терапией, участвовать в вечерах памяти, выставках. Если время приема лекарств или проведения каких-либо медицинских манипуляций приходится на период пребывания больных в дневном стационаре, пациенты получают медицинскую помощь и имеют возможность отдохнуть на койке, диване, в кресле, инвалидной коляске и т.д.

Врачебный и сестринский персонал, работающий в области паллиативной медицины - это медицинские работники, с которыми больной соприкасается в последние дни своей жизни. Этот фактор накладывает на персонал, оказывающий амбулаторную паллиативную помощь, большую моральную ответственность и требует безукоризненного выполнения профессионального и гражданского долга. Общение врача с безнадежным больным основано на умении ответить на все вопросы пациента, проводить с больным и родственниками беседы, направленные на коррекцию имеющихся психоэмоциональных расстройств.

На стационарном этапе планируется открытие отделений паллиативной помощи, в задачи которых войдут:

оказание паллиативной помощи, медико-социальной реабилитации и психологической поддержки онкологическим больным на поздних стадиях заболевания и их родственникам;

повышение доступности специализированной паллиативной помощи и квалифицированного ухода в стационаре и на дому;

купирование болевого синдрома и другой отягощающей симптоматики;

оказание психотерапевтической помощи больным в стационаре и на дому, психологической поддержки родственникам;

обучение родственников пациента навыкам ухода за инкурабельными онкологическими больными IV клинической группы;

создание службы добровольных помощников (волонтеров), обеспечивающих безвозмездный уход за пациентами в домашних условиях и в стационаре;

привлечение внимания государственных, коммерческих, общественных и религиозных организаций к проблемам онкологических больных поздних стадий;

воспитание в обществе гуманного отношения к физическим и психологическим страданиям умирающих пациентов.

Основные принципы деятельности отделения паллиативной помощи:

бесплатность оказания паллиативной помощи;

общедоступность и равнодоступность помощи в стационаре и на дому;

гуманность к страданиям пациентов и их родственников;

открытость диагноза при условии готовности пациента принять его;

не приближать наступление смерти, но и не мешать естественному уходу пациента из жизни;

не давать пациентам и их родственникам невыполнимых обещаний;

по возможности полное удовлетворение физических, психологических, духовных и религиозных запросов пациентов;

максимальное приближение условий пребывания больных в стационаре к домашним;

работа силами мультидисциплинарных бригад.

Отбор на госпитализацию пациентов из медицинских организаций прикрепленной территории планируется осуществлять врачами выездной службы отделения паллиативной помощи и согласовывается с заведующим отделением. Основные показаниями для госпитализации: наличие выраженного болевого синдрома, необходимость подбора симптоматической терапии и неблагоприятные социальные условия.

В целом, круг задач паллиативной медицины весьма широк и разнообразен. Но все они направлены на решение основной комплексной задачи - максимально возможное обеспечение качества жизни инкурабельных пациентов. Качественная паллиативная помощь является единственной на современном этапе развития общества реальной медицинской, социальной, психологической и духовной поддержкой тяжелобольных людей и их близких.