Приложение 3. Заявление на получение разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по улично-дорожной сети города Вышний Волочек

Приложение 3

к административному регламенту

"Выдача разрешений (согласований) на перевозку опасных, тяжеловесных

и (или) крупногабаритных грузов транспортными

средствами по маршрутам, проходящим полностью или частично

по дорогам местного значения в границах

муниципального образования "Город Вышний Волочек"

Заявление
на получение разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по улично-дорожной сети города Вышний Волочек

Наименование и организационно-правовая форма перевозчика

____________________________________________________________________ ______

Местонахождение перевозчика

____________________________________________________________________ ______

Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза (опасных грузов)

____________________________________________________________________ ________

Тип, марка, модель транспортного средства

____________________________________________________________________ ______________

Государственный регистрационный знак транспортного средства

____________________________________________________________________ ______________

Срок действия специального разрешения |с _____________ по _____________ |

Маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

____________________________________________________________________ __________

Адрес и телефон грузоотправителя

____________________________________________________________________ __________

Адрес и телефон грузополучателя

____________________________________________________________________ ______________

Адреса промежуточных пунктов маршрута

____________________________________________________________________ ______________

Места стоянок и заправок топливом

____________________________________________________________________ ______________

__________________ (подпись) __________________

Должность Фамилия И.О.

Дата подачи заявки