Приложение 5. Разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по улично-дорожной сети города Вышний Волочек

Приложение 5

к административному регламенту "Выдача разрешений

(согласований) на перевозку опасных, тяжеловесных и (или)

крупногабаритных грузов транспортными средствами

по маршрутам, проходящим полностью или частично

по дорогам местного значения в границах

муниципального образования "Город Вышний Волочек"

Разрешение N
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по улично-дорожной сети города Вышний Волочек

Наименование и организационно-правовая форма перевозчика

____________________________________________________________________ ______

Местонахождение перевозчика

____________________________________________________________________ ______

Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза (опасных грузов)

____________________________________________________________________ _________

Тип, марка, модель транспортного средства

____________________________________________________________________ _____________

Государственный регистрационный знак транспортного средства

____________________________________________________________________ ______________

Срок действия специального разрешения |с _____________ по _____________ |

Маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

____________________________________________________________________ __________

Адрес и телефон грузоотправителя

____________________________________________________________________ __________

Адрес и телефон грузополучателя

____________________________________________________________________ ______________

Адреса промежуточных пунктов маршрута

____________________________________________________________________ ______________

Места стоянок и заправок топливом

____________________________________________________________________ ____________

Заместитель главы администрации города Вышний Волочек

дата подачи заявки