Приложение 1. Заявление о предоставлении права пользования участком недр местного значения

Приложение 1

к Порядку оформления, переоформления,

государственной регистрации и выдачи лицензий

на пользование участками недр местного значения

Заявление
о предоставлении права пользования
участком недр местного значения

1. Заявитель ______________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Реквизиты государственной регистрации _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Почтовый адрес ____________________________________________

__________________________________________________________________

телефон ________________ факс ______________ e-mail ______________

4. Руководитель (Ф.И.О. полностью), должность ________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Место расположения участка недр местного значения и цели его использования

______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Основания предоставления в пользование участка недр местного значения

_____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Предпринимательская цель заявителя, перечень намечаемых

работ, масштабы и сроки их осуществления

_________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Перечень прилагаемых документов

___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата ________ Подпись __________________

М.П.