Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии поставщику или поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Тверской области, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), в связи с предоставлением социальных услуг гражданину - получателю социальных услуг в соответствии с составленной для него индивидуальной программой предоставления социальных услуг

Приложение 1

к Положению о размере и порядке выплаты

компенсации поставщику или поставщикам

социальных услуг, включенным в реестр поставщиков

социальных услуг Тверской области, но не участвующим

в выполнении государственного задания (заказа),

в случае если гражданин получает социальные услуги,

предусмотренные индивидуальной программой,

у такого поставщика или поставщиков социальных услуг

Министру социальной защиты населения Тверской области

___________________________________

от ________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Заявление
о предоставлении субсидии поставщику или поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Тверской области, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), в связи с предоставлением социальных услуг гражданину - получателю социальных услуг в соответствии с составленной для него индивидуальной программой предоставления социальных услуг

В соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу предоставить за счет средств областного бюджета Тверской области субсидию в целях возмещения недополученных доходов и (или) финансового обеспечения (возмещения) затрат поставщику или поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Тверской области, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), в связи с предоставлением социальных услуг гражданину - получателю социальных услуг в соответствии с составленной для него индивидуальной программой предоставления социальных услуг,

в сумме: ______________________ руб. _____ коп. за ______ 20__ года.

(месяц)

Сообщаю следующие сведения:
1. Полное наименование
2. Местонахождение
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5. Телефон, факс
6. ОГРН (ОГРНИП)
7. ИНН
8. КПП
9. ОКТМО
10. ОКАТО
11. Банковские реквизиты: наименование банка
расчетный счет
корреспондирующий счет
ИНН/КПП банка
12. Номер реестровой записи в реестре поставщиков

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден.

Уведомлен о том, что в случаях установления недостоверных сведений в целях получения субсидии, а также в результате обнаружения счетной ошибки, обязан возвратить излишне полученную сумму субсидии в областной бюджет Тверской области.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Министерству социальной защиты населения Тверской области на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях получения субсидии.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

почтовому

электронной почты

Субсидию перечислить на указанные в настоящем заявлении реквизиты.

Приложение:

____________________________________________________________________ ________________________________________________________________

________________________________ "____"____________ 20___ г.

(Ф.И.О., подпись) (дата составления заявления)

М.П.