Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Губернатора

Тверской области

от 29 декабря 2014 г. N 210-пг

"Приложение 5

к административному регламенту предоставления государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности (за исключением

медицинских организаций, подведомственных федеральным

органам исполнительной власти, государственным академиям наук)"

В Министерство здравоохранения

Тверской области

__________________________________

(полное наименование лицензиата)

Исх. N ________

от "__" ______ 20__ г.

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности

____________________________________________________________________ _________

(лицензиат)

____________________________________________________________________ _________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ ________________

(ОГРН, ИНН)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной _______________________________

(наименование лицензирующего органа)

от _______________________ N ______________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата

__________________________________________________________________

(наименование органа/организации, выдавшего документ, дата, номер)

Форма получения дубликата лицензии:

<*> На бумажном носителе, лично;

<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

<*> В форме электронного документа

Нужное указать.

"_____" _________ 20__ г. ________ Ф.И.О., подпись

М.П.

".