Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата единовременного пособия

при передаче ребенка на воспитание семью"

Заявление
о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

____________________________________________________________________ _________

наименование организации, в которую подается заявление: территориальный отдел социальной защиты населения (города, района - полностью)

От ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя полностью, статус заявителя (мать, отец, лицо, их заменяющее)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _________________________вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
полный адрес места жительства, места пребывания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________ полный адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Прошу назначить единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание семью Денежные средства прошу перечислить __________________________________________

____________________________________________________________________ _________

почтовым переводом либо на личный счет заявителя, открытый в кредитной организации

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________

наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, БИК, ИНН, КПП, номер счета заявителя

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________ "____"__________________20___года

подпись заявителя дата заполнения заявления

_________________________________________________________________________ ____

фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица заявителя (далее - представитель заявителя)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) представителя заявителя

____________________________________________________________________ _________________________

____________________________________________________________________ _______

наименование, номер и серия документа, удостоверяющее личность представителя заявителя, сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющей личность представителя заявителя и дате его выдачи

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, и дате его выдачи

________________________ "____"__________________20___года

подпись представителя заявителя дата представления заявления