Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача разрешения на отклонение

от предельных параметров

разрешенного строительства,

реконструкции объектов

капитального строительства"

Председателю комиссии по землепользованию

и застройке города Твери

_________________________________________

от ______________________________________

(Ф.И.О. физического лица,

_________________________________________

индивидуального предпринимателя,

ИНН и наименование юридического лица,

_________________________________________

адрес по месту регистрации,

паспорт, номер, серия,

_________________________________________

кем и когда выдан, контактные телефоны, электронная почта)

_________________________________________

Заявление

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, принадлежащем (предоставленном) на праве______________________________________

____________________________________________________________________ _________

(указать вид права, номер и дату документа, устанавливающего право;

____________________________________________________________________ _________

указать вид разрешенного использования земельного участка или/и объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________,

____________________________________________________________________ _________

(и/или указать вид права и наименование объекта капитального строительства, номер и дату документа, устанавливающего право)

____________________________________________________________________ _________

находящегося в квартале ________________, с кадастровым номером _________________,

в территориальной зоне _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(указать наименование территориальной зоны в соответствии с Правилами землепользования и застройки)

для размещения _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(указать испрашиваемый разрешенный вид использования земельного участка или объекта

____________________________________________________________________ _________

капитального строительства, согласно перечню

для соответствующей территориальной зоны)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства необходимо с целью _____________

____________________________________________________________________ _________

(указать обоснования)

Приложение:

- материалы, содержащие обоснование предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства (выполняются как демонстрационные материалы для рассмотрения вопроса на публичных слушаниях - в цвете, на листах или планшетах формата не менее А-2 и пояснительной записки, а также копии материалов, сброшюрованные в альбом формата не более А-3), включают:

- схему размещения земельного участка (или объекта) в границах элемента планировочной структуры (квартал, район и т.п.);

- схему планировочных ограничений (границы СЗЗ от существующих объектов и от планируемых, границы водоохранных зон, границы охранных зон, красные линии и т.п.);

- иные документы.

Дата

Подпись