Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Твери от 11 марта 2016 г. N 373 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на вырубку

(снос) зеленых насаждений"
(с изменениями от 11 марта 2016 г.)

Начальнику

департамента дорожного хозяйства,

транспорта и благоустройства

администрации города Твери

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от ___________________________________________

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес заявителя:

_____________________________________________

телефон заявителя: ____________________________

Заявление

Прошу выдать порубочный билет на вырубку (снос) зеленых насаждений на территории ____________________ для целей: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________

(санитарных рубок и реконструкции зеленых насаждений, производства работ по устройству, ремонту инженерных коммуникаций, подземных сооружений, а также благоустройству и строительству)

на земельном участке, расположенном __________________________________________________________________

(адрес участка производства работ)

К заявлению прилагаются:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

"__"______________ 20__ г. ________________________________

(подпись заявителя)

Начальник департамента

В.С.Сивицкий