Приложение N 1. Форма обращения (запроса) получателя услуги

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальными учреждениями услуги

"Предоставление информации

о проведении художественных выставок,

музейных занятий и мастер-классов"

Форма обращения (запроса) получателя услуги

В _______________________________________ (название учреждения) от указывается фамилия, имя, отчество_________ проживающего (ей) по адресу: указывается полный почтовый адрес ______________________________________________________

Запрос

Прошу Вас предоставить информацию о _____________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(указать название услуги)

Информацию прошу отправить следующим способом (нужное подчеркнуть):

выслать по адресу: _____________________________________________________,

(указать индекс, точный почтовый адрес получателя)

передать по электронной почте ___________________________________________,

(указать адрес электронной почты получателя)

передать лично в руки.

_____________________ _______________ __________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

______________________________________________________________

* Я даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных. Я утверждаю, что ознакомлен с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, с моими правами и обязанностями в этой области

_____________________ _______________ ______________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)