Приложение N 2. Форма обращения (запроса) получателя услуги

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальными учреждениями услуги

"Предоставление информации о проведении вечеров,

встреч, отчетных и тематических концертов, работе ансамблей,

студий, кружков муниципальных культурно-досуговых

учреждений города Твери"

Форма обращения (запроса) получателя услуги

В _______________________________________ (название учреждения) от _______________________________ указывается фамилия, имя, отчество проживающего (ей) по адресу: указывается полный почтовый адрес _____________________________________________________

Запрос

Прошу Вас предоставить информацию о _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать название услуги)

Информацию прошу отправить следующим способом (нужное подчеркнуть):

выслать по адресу: _____________________________________________________,

(указать индекс, точный почтовый адрес получателя)

передать по электронной почте ________________________________________,

(указать адрес электронной почты получателя)

передать лично в руки.

_____________________ _______________ __________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________ _____________

* Я даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных. Я утверждаю, что ознакомлен с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, с моими правами и обязанностями в этой области

_____________________ _______________ ______________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)