Приложение N 4. Форма заявления на предоставление информации о текущей успеваемости учащегося, ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости

Приложение N 4

к административному регламенту предоставления

муниципальными учреждениями услуги

"Предоставление информации о текущей

успеваемости учащегося в муниципальном

образовательном учреждении, ведение

дневника и журнала успеваемости"

Форма заявления
на предоставление информации о текущей успеваемости учащегося, ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости

Директору МОУ СОШ N _____

________________________________

ФИО директора

от ______________________________ ,

ФИО полностью законного представителя учащегося

проживающего по адресу:

_________________________________

_________________________________

Паспорт: серия _____________________

N _________ выдан __________________

_________________________________

кем. когда

Заявление

Прошу предоставить мне, законному представителю учащегося __ класса

__________________________________________________________________, информацию о

ФИО ученика

его текущей успеваемости и о ведении электронного дневника и электронного журнала успеваемости.

Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с персональными данными учащегося _________________________________ ,

(ФИО учащегося)

включая их сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в базу электронного журнала и электронного дневника.

Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласие.

Дата

______________________ /________________/

Подпись Расшифровка

Начальник Управления образования администрации г. Твери

Н.А. Афонина