Приложение 4. Расписка-уведомление о приеме (регистрации) заявления

Приложение 4

к административному регламенту предоставления

государственной услуги

"Выплата ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным

знаком "Почетный донор России", и гражданам, награжденным

нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

Расписка-уведомление
о приеме (регистрации) заявления

____________________________________________________________________ ________________________________

ТОСЗН/филиалом ГАУ "МФЦ"

принято от _________________________________________________________________________ __________________

ФИО заявителя

заявление об установлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР"), с приложением следующих документов:

N п/п	Наименование документов	Количество листов

Подпись сотрудника, ответственного за прием документов:

__________________ __________________ ____________________

(должность) (подпись) (расшифровки подписи)

М.П.

Дата приема документов " ______" __________________ 20 _____г.