Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение и выплата
пособия по беременности и родам"
В территориальный отдел
социальной защиты населения
__________________________________________________________________
От:_________________________________________________________________ _
(Ф.И.О. полностью)
Адрес регистрации:
__________________________________________________________________
Адрес фактического проживания:
__________________________________________________________________
Заявление
о назначении пособия по беременности и родам
Я, ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, статус заявителя)
Вид документа, удостоверяющего личность: ______________________________________
Серия: ____________________________ N ________________________________________
Выдан: _______________________________________________________________________
Дата выдачи: _________________________________________________________________
прошу назначить мне пособие по беременности и родам и произвести выплату через:
____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________
(наименование кредитной организации и реквизиты лицевого счета заявителя либо номер почтового отделения)
"___" __________ 20__ года
(дата подачи заявления)
__________________
(подпись заявителя)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Об изменении влияющих на получение пособия, обязуюсь сообщить в ТОСЗН в течении месяца.
Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)
__________________________________________________________________
"_____" ______________ 20___ г.
(дата)
_________________________
(подпись)
Даю сог
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.