Приложение 2. Заявление о назначении пособия по беременности и родам

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Назначение и выплата

пособия по беременности и родам"

В территориальный отдел

социальной защиты населения

__________________________________________________________________

От:_________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. полностью)

Адрес регистрации:

__________________________________________________________________

Адрес фактического проживания:

__________________________________________________________________

Заявление
о назначении пособия по беременности и родам

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, статус заявителя)

Вид документа, удостоверяющего личность: ______________________________________

Серия: ____________________________ N ________________________________________

Выдан: _______________________________________________________________________

Дата выдачи: _________________________________________________________________

прошу назначить мне пособие по беременности и родам и произвести выплату через:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________

(наименование кредитной организации и реквизиты лицевого счета заявителя либо номер почтового отделения)

"___" __________ 20__ года

(дата подачи заявления)

__________________

(подпись заявителя)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Об изменении влияющих на получение пособия, обязуюсь сообщить в ТОСЗН в течении месяца.

Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)

__________________________________________________________________

"_____" ______________ 20___ г.

(дата)

_________________________

(подпись)

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____" ______________ 20___ г.

(дата)

_________________________

(подпись)

Оборотная сторона

Перечень представленных документов
(заполняется специалистом)

Заявление __________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Иные документы __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(перечислить, какие именно)

Документы принял и проверил __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"_____" ______________ 20___ г.

(дата приема заявления)

___________________________

(подпись специалиста)