Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Твери
от 10 апреля 2015 г. N 497

"Приложение N 2
к Порядку предоставления услуги

Заявление
на получение путевки
от физических лиц

                          Директору

                          Муниципального образовательного учреждения

                          дополнительного образования детского

                          оздоровительно-образовательного лагеря

                          "________________________________________"

                          от _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                          сведения о месте жительства:

                          почтовый индекс___________________________

                          __________________________________________

                                (наименование района, города)

                          улица ____________________________________

                         дом_____ корпус____ квартира_______________

                         контактный телефон_________________________

Заявление

    Прошу выделить путевку в _______________________________________

                               (наименование Муниципального

                               образовательного учреждения

                             дополнительного образования детского

                             оздоровительно-образовательного лагеря)

на ____ смену для моего ребенка ____________________________________

                                (фамилия, имя ребёнка, год рождения)

Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование  моих персональных данных,

содержащихся  в  заявлении,  в  соответствии  с  Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата "____" _________ 20___ г.    подпись __________________________

подпись специалиста, принявшего заявление __________________________

Заявка
на получение путевки
от юридических лиц
(на бланке организации)

                      от ___________________________________________

                              (полное наименование организации)

                      ______________________________________________

                      Юридический адрес_____________________________

                      ______________________________________________

                     Фактический адрес______________________________

                      ______________________________________________

                      Контактный телефон____________________________

Заявка

____________________________________________________________________

             (наименование организации, учреждения)

просит предоставить _______ путевок для детей работников организации

(учреждения) в том числе:

	Муниципальное образовательное учреждение дополнительного образования детский оздоровительно-образовательный лагерь	Кол-во путёвок	1 смена	2 смена	3 смена	4 смена
1	"Дружба"
2	"Радуга"
3	"Романтик"
4	"Ровесник"
5	"Ромашка"
6	"Спутник"
7	"Чайка"
8	"Звездный"
9	"Родники"

Руководитель организации (учреждения)      _________________________

М.п.

дата "____" _________ 20___ г.             _________________________

                                             (подпись специалиста,

                                              принявшего заявление)

".