Приложение 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам общего пользования
регионального и межмуниципального значения
Тверской области транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов,
в случае, если маршрут, часть маршрута
такого транспортного средства проходят
по автомобильным дорогам регионального
и межмуниципального значения Тверской области,
участкам таких автомобильных дорог,
по автомобильным дорогам местного значения,
расположенным на территориях двух и более
муниципальных образований Тверской области
(муниципальных районов, городских округов
Тверской области), при условии, что маршрут
такого транспортного средства проходит в границах
Тверской области, и указанные маршрут, часть маршрута
не проходят по автомобильным дорогам
федерального значения, участкам таких дорог"

_________________________ В ________________________________________

  (регистрационный номер)   (указать наименование уполномоченного на

_________________________     ______________________________________

    (дата регистрации)        выдачу специального разрешения органа)

Заявление
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов

____________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                     индивидуального предпринимателя)

просит _____________________________________________________________

               (оформить специальное разрешение,

               переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку  опасных грузов  (согласно приложению)  по

маршруту (маршрутам) _______________________________________________

                     (маршрут (с указанием начального, основных

   промежуточных и конечного пунктов автомобильных дорог,

____________________________________________________________________

          по которым проходит маршрут транспортного средства,

              осуществляющего перевозку опасных грузов))(1)

на срок действия с ____________________ по _________________________

Местонахождение заявителя __________________________________________

    (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

____________________________________________________________________

                   (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон ___________________________ Факс ___________________________

ИНН _______________________________ ОГРН ___________________________

____________________________________________________________________

       (дополнительная информация, указываемая заявителем

                         при подаче заявления)

    Необходимые   документы   к   заявлению  прилагаются.  Заявитель

подтверждает  подлинность  и достоверность представленных сведений и

документов.

Руководитель _______________________________________________________

                                (должность, Ф.И.О., подпись)

"____" ____________ 20_____ г.                                  М.П.

---------------------------------

(1) При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.