Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной пожизненной выплаты

Приложение 2

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Назначение и организация

перечисления ежемесячных пожизненных выплат

лицам, удостоенным наград Тверской области"

Заявление
о назначении ежемесячной пожизненной выплаты

От _____________________ (фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность (паспорт, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, военный билет, удостоверение личности офицера, паспорт моряка либо иной документ, признаваемый в соответствии с законодательством Российской Федерации документом удостоверяющим личность)

_______________________________ (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес

_____________________________________________

(полный адрес места жительства)

Контактный телефон _____________________

Прошу назначить мне ежемесячную пожизненную выплату, предусмотренную Законом Тверской области от 14.03.2003 N 13-ЗО "О наградах в Тверской области" как награжденному(ой)

_____________________________

(наименование (вид) награды)

Назначенную ежемесячную пожизненную выплату прошу перечислять

_______________________________________________________

(наименование и номер лицевого счета в финансовой организации или номер почтового отделения)

Я, ________________________ (фамилия, имя отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью назначения ежемесячной пожизненной выплаты.

"__" __________ 20__ г.

_______________

(подпись)

(оборотная сторона)

Перечень
представленных документов (заполняется специалистом)

Заявление _______________ (регистрационный номер заявления)

Документ, удостоверяющий личность, возраст, место жительства

_______________________________________________________

Документы, подтверждающие право на получение ежемесячной пожизненной выплаты в соответствии с законодательством Тверской области

_______________________________________________________

(перечислить, какие именно)

_______________________________________________________

Иные документы

_______________________________________________________

(перечислить, какие именно)

_______________________________________________________

Документы принял и проверил

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"__" ____________ 20___ г.

_____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)