Приложение 2. Заявление о назначении и способе доставки ежемесячной денежной компенсации стоимости оплаты жилья и коммунальных услуг

Приложение 2

к административному регламенту предоставления государственной услуги

"Выплата ежемесячной денежной компенсации стоимости оплаты жилья

и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающим

и работающим в сельской местности, поселках городского типа (рабочих поселках)"

В территориальный отдел социальной

защиты населения города (района)

___________________________________

от гражданина(ки) ___________________

Заявление
о назначении и способе доставки ежемесячной денежной компенсации стоимости оплаты жилья и коммунальных услуг

От

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность______________________________________

Адрес

________________________________________________________________

(полный адрес места жительства)

Контактный телефон __________________________________________________

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию стоимости оплаты жилья и коммунальных услуг, предусмотренную законом Тверской области от 22.02.2005 N 12-ЗО "О ежемесячной денежной компенсации стоимости оплаты жилья и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающим и работающим в сельской местности, поселках городского типа (рабочих поселках)".

Категория льготника

___________________________________________________

(наименование категории)

и производить выплату через ____________________________________________

____________________________________________________________________ __

(наименование и номер лицевого счета финансовой организации или номер почтового отделения)

Обо всех изменениях, влияющих на ежемесячную денежную компенсацию стоимости оплаты жилья и коммунальных услуг, обязуюсь сообщить в течение одного месяца в территориальный отдел социальной защиты населения, назначающий ежемесячную денежную компенсацию.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____"______________ 20___ г. _________________________

(дата заполнения заявления) (подпись заявителя)

Оборотная сторона заявления

Перечень
представленных документов (заполняется специалистом)

Заявление __________________ (регистрационный номер заявления)

Документы

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

_____________________________________ (перечислить, какие именно)

Документы принял и проверил ______________ (фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"____" _________ 20 ___ г.

____________________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста)