Приложение 2. Заявление о выплате единовременной денежной компенсации расходов на бесплатный проезд один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы

Приложение 2

к административному регламенту предоставления государственной услуги

"Выдача единого социального проездного билета и организация выплаты

единовременной денежной компенсации расходов на бесплатный проезд

один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы детям-сиротам

и детям, оставшимся без попечения родителей, обучающимся за счет средств

областного бюджета Тверской области и бюджетов муниципальных образований

Тверской области по имеющим государственную аккредитацию

образовательным программам"

Заявление
о выплате единовременной денежной компенсации расходов на бесплатный проезд один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы

От ________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес:

____________________________________

(полный адрес места жительства)

Паспорт ________ N ________ выдан _________ (когда) ______ (кем)

Контактный телефон: _______________

Прошу выплатить мне компенсацию затрат на проезд от _____________ (станция отправления) до _________________ (станция назначения) в соответствии с постановлением Администрации Тверской области от 03.07.2006 N 164-па "Об утверждении Порядка обеспечения бесплатным проездом детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающихся в государственных областных и муниципальных образовательных учреждениях" и произвести выплату через

_____________________________________________________

(наименование и номер лицевого счета финансовой организации или номер почтового отделения)

"____" ______________ 20______ г.

__________________

(подпись)

Оборотная сторона

Расписка в получении документов (заполняется специалистом ТОСЗН)

Заявителем представлены:

- заявление _____________ (регистрационный номер заявления);

- проездные документы:

_____________________________________________

(перечислить, какие именно)

_____________________________________________

Документы принял и проверил ______________ (фамилия, имя, отчество и должность специалиста ТОСЗН)

"____" ______________ 20____ г. _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста ТОСЗН)