Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 2

к административному регламенту предоставления государственной услуги

"Назначение и организация перечисления ежемесячных денежных выплат

ветеранам труда, гражданам, приравненным к ним, ветеранам труда

Тверской области, лицам, проработавшим в тылу в период Великой

Отечественной войны 1941-1945 годов, инвалидам Великой Отечественной

войны 1941-1945 годов, участникам Великой Отечественной войны

1941-1945 годов"

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

От

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность ____________ N _________ выдан ________________

(когда)_______________ (кем)____________________

Адрес _________________________________________________

(полный адрес места жительства)

Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)

____________________________________________________________________ ________

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, предусмотренную законом Тверской области от 29.12.2004 N 84-ЗО "О мерах социальной поддержки ветеранов труда, лиц, проработавших в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны и дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой Отечественной войны" или законом Тверской области от 11.12.2007 N 154-ЗО "О ветеранах труда Тверской области" (ненужное зачеркнуть).

Категория льготника __________________ (наименование категории)

и производить выплату через

___________________________________________________

(наименование и номер лицевого счета в кредитной организации или номер почтового отделения)

Ежемесячную денежную выплату по федеральному или областному законодательству получаю/не получаю (ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________ ________

(наименование категории, по которой производится выплата)

Обо всех изменениях, влияющих на ежемесячную денежную выплату, обязуюсь в течение одного месяца сообщить в отдел, назначающий ежемесячную денежную выплату.

"_____"______________ 20___ г.

(дата)

___________________________

(подпись)

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____"______________ 20___ г.

(дата)

___________________________

(подпись)