Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и организация перечисления

ежемесячных денежных

выплат жертвам политических репрессий"

Заявление

____________________________________________________________________ _________

наименование организации, в которую подается заявление: территориальный отдел социальной защиты населения (города, района - полностью)

От

_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность _________ N _________ выдан _________

(когда) _______________(кем) ________________

Адрес

_____________________________________________

(полный адрес места жительства)

Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)

____________________________________________________________________ ______

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату жертвам политических репрессий

Денежные средства прошу перечислять в банк:

____________________________________________________________________ _________

(наименование организации, в которую должна быть перечислена выплата)

____________________________________________________________________ _________ (банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины поставки на учет (КПП)

на лицевой счет N _____________________________

или

Денежные средства прошу перечислять в почтовое отделение

____________________________________________________________________ _________

(наименование организации, в которую должна быть перечислена выплата)

____________________________________________________________________ _________

(номер счета)

Обо всех изменениях, влияющих на ежемесячную денежную выплату, обязуюсь в течение одного месяца сообщить в отдел, назначающий ежемесячную денежную выплату.

подпись "____"__________________201__года

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

подпись "____"__________________201__года

В случае подачи лицом имеющим право на получение ежемесячной денежной выплаты, заявления через представителя заявителя в заявлении дополнительно указываются

_________________________________________________________________

фамилия, имя отчество

__________________________________________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) представителя заявителя

__________________________________________________________________

наименование, номер и серия документа, удостоверяющее личность представителя заявителя

__________________________________________________________________

сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющей личность представителя заявителя

__________________________________________________________________

дате выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающий полномочия представителя и дате его выдаче.

______________(подпись представителя заявителя)

"____"__________________201__года

оборотная сторона заявления

Перечень представленных документов (заполняется сотрудником ТОСЗН)

Заявление _____________ (регистрационный номер заявления)

Документ, удостоверяющий личность, возраст, место жительства, принадлежность к гражданству:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Документы, подтверждающие право на получение ежемесячных денежных выплат:

____________________________________________________________________ ________

(перечислить какие именно)

Иные документы:

_______________________________________________________________

(перечислить какие именно)

Документы принял и проверил:

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность сотрудника ТОСЗН)

"_____"______________ 20___ г.

(дата приема заявления)

___________________________

(подпись сотрудника ТОСЗН)