Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного государственного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной защиты населения Тверской области от 22 июля 2016 г. N 121-нп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и организация перечисления

пособия на ребенка гражданам, имеющим детей"

(с изменениями от 22 июля 2016 г.)

Заявление
о назначении пособия на ребенка

от _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего по адресу:

___________________________________________________

(полный адрес места жительства)

Прошу назначить мне пособие на ребенка (далее - пособие):

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения

Сведения о составе семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства с заявителем

Сведения о доходах семьи заявителя:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Пенсия, пособия, стипендия
3.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4.	Полученные алименты
5.	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи в аренду
6.	Иные виды полученных доходов

За период с __________ по ___________ общий доход моей семьи, состоящей из _____ человек, составил ____________________________ (прописью) рублей ____ копеек.

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ________________ (прописью) рублей __ копеек, удерживаемые по __________

____________________________________________________________________ _______

(указать основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.

Об изменении дохода и иных изменениях, влияющих на получение пособия, обязуюсь сообщить в ТОСЗН в трехмесячный срок.

Выплату пособия прошу производить через

____________________________________________________________________ _______

(наименование и номер лицевого счета в кредитном учреждении или номер почтового отделения)

Ранее пособие на ребенка не назначалось и не выплачивалось

___________________________________________________

(указать причину)

Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)

___________________________________

"___" ____________ 20__ г.

__________________________

(дата) (подпись)

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ____________ 20__ г.

__________________________

(дата) (подпись)

Оборотная сторона

Перечень представленных документов (заполняется специалистом)

Заявление __________________ (регистрационный номер заявления)

Иные документы

_____________________________________________________

(перечислить, какие именно)

Документы принял и проверил

_____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"___" ______________ 20__ г.

(дата приема заявления)

______________________ (подпись специалиста)