Приложение 3

Приложение 3

к приказу Главного управления

"Государственная инспекция по надзору за техническим

состоянием самоходных машин и других видов техники"

Тверской области

от 10 февраля 2015 N 1-нп

"Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Технический осмотр машин,

регистрируемых Главным управлением

"Государственная инспекция по надзору за

техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники" Тверской области"

В государственную инспекцию гостехнадзора

___________________________________

(наименование инспекции)

Заявление

(фамилия, имя, отчество заявителя или представителя заявителя) прошу выдать дубликат свидетельства о прохождении технического осмотра в связи с его _____________ (утратой/порчей)

Сведения о собственнике машины

__________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица или наименование юридического лица)

Адрес регистрации

_________________________________________

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Регистрационный знак

Сведения о машине

Марка (предприятие-изготовитель) _

Год выпуска Зав. N машины (рамы) Двигатель N _

Коробка передач N Основной ведущий мост(мосты) N

Цвет Паспорт машины

(серия, номер, дата выдачи) Представитель собственника машины

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность.

(наименование, серия, номер, кем, когда выдан)

Адрес регистрации _

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Доверенность

(номер, кем, когда выдана)

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении.

" ___ " 20 ___ г. Подпись заявителя "