Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Государственный технический осмотр машин,

регистрируемых Главным управлением

"Государственная инспекция по надзору за

техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники" Тверской области"

В государственную инспекцию Гостехнадзора _____________________________

(наименование инспекции)

Заявление

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

представляя нижеследующие документы, прошу выдать дубликат талона о

прохождении государственного технического осмотра машины (допуска на

эксплуатацию) по причине __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(его утраты, непригодности к использованию и т.п.)

Приложения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

Сведения о собственнике машины

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица)

Адрес регистрации _____________________________________________________

(республика, край, область, район,

____________________________________________________________________ _______

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Сведения о машине

Регистрационный знак _______ Марка (предприятие-изготовитель) _________

____________________________________________________________________ _______

Год выпуска _____ Зав. N машины (рамы) __________ Двигатель N _________

Коробка передач N _____ Основной ведущий мост (мосты) N _______________

Цвет _______________ Паспорт машины ___________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

Представитель собственника

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

(наименование, серия, номер, кем, когда выдан)

____________________________________________________________________ _______

Адрес регистрации _____________________________________________________

(республика, край, область, район,

____________________________________________________________________ _______

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Доверенность __________________________________________________________

(номер, кем, когда выдана)

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении _______

____________________________________________________________________ _______

"____" ____________ 20___ г.

Подпись заявителя ____________________