Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Государственный технический осмотр машин,

регистрируемых Главным управлением

"Государственная инспекция по надзору за

техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники" Тверской области"

В государственную инспекцию Гостехнадзора _____________________________

(наименование инспекции)

Заявление

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

представляя нижеследующие документы, прошу перенести проведение ежегодного

государственного технического осмотра на ____________ 20___ года по причине

____________________________________________________________________ _______

(неподготовленности, разукомплектованности и т.п.)

Приложения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

Сведения о собственнике машины

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица)

Адрес регистрации _____________________________________________________

(республика, край, область, район,

____________________________________________________________________ _______

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Сведения о машине

Регистрационный знак ______ Марка (предприятие-изготовитель) __________

____________________________________________________________________ _______

Год выпуска _____ Зав. N машины (рамы) _________ Двигатель N __________

Коробка передач N _______ Основной ведущий мост (мосты) N _____________

Цвет _______________ Паспорт машины ___________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

Представитель собственника

_____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

(наименование, серия, номер, кем, когда выдан)

____________________________________________________________________ _______

Адрес регистрации _____________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный пункт,

____________________________________________________________________ _______

улица, дом, корпус, квартира)

Доверенность __________________________________________________________

(номер, кем, когда выдана)

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении _______

____________________________________________________________________ _______

"____" ___________20__ г.

Подпись заявителя _______________________