Приложение N 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Тверской области от 6 октября 2011 г. N 60-ЗО настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

Подписной лист РЕФЕРЕНДУМА
Тверская область, ____________________________

(наименование муниципального образования)*(1)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам): ___________________________________________________________________________________ (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

Подписной лист удостоверяю:

______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению местного референдума, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного референдума:

_______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения) ______________________________________________________________________ (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

-------------------------------------------

*(1) Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.