Приложение 5. Форма заявления родителей (законных представителей) об отказе от Путевки в предложенную образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение 5

к административному регламенту предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей

в образовательные организации, реализующие основную образовательную

программу дошкольного образования, города Вышний Волочек"

Форма
заявления родителей (законных представителей) об отказе от Путевки в предложенную образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования

Руководителю городского отдела образования

администрации города Вышний Волочек

_______________________________________

Фамилия _______________________________

Имя _________________________________

Отчество ______________________________

Место регистрации:

Город _________________________________

Улица _________________________________

Дом _____ корп. ______ кв. __________

Телефон _______________________________

Паспорт серия _______ N _______________

Выдан ________________________________

Заявление

Прошу не зачислять моего ребенка (Ф.И.О., дата рождения) в образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования ____________________________________________________________,

наименование образовательной организации

и сохранить место в очередности на комплектование в предстоящем учебном году по причине ___________________________________________________________________

указать причину.

Дата _______________ Подпись _______________