Приложение 4. Заявление спортсмена, спортсмена-инвалида о назначении и выплате ежемесячных стипендий Губернатора Тверской области спортсменам, спортсменам-инвалидам спортивных сборных команд Российской Федерации по видам спорта, включенным в программы Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Порядку назначения и организации выплат ежемесячных стипендий

Губернатора Тверской области спортсменам, спортсменам-инвалидам

спортивных сборных команд Российской Федерации по видам спорта,

включенным в программы Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр

Председателю Комитета по физической культуре и спорту

Тверской области, председателю Комиссии по назначению

ежемесячных стипендий Губернатора Тверской области спортсменам,

спортсменам-инвалидам спортивных сборных команд Российской Федерации

по видам спорта, включенным в программы Олимпийских игр,

Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр

________________________________

(Ф.И.О.)

от ________________________________

__________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

номер страхового свидетельства пенсионного страхования ____________

адрес регистрации (проживания): __________________________________

__________________________________

тел. ______________________________

вид спорта _________________________

принадлежность к спортивной

организации ________________________

Заявление
спортсмена, спортсмена-инвалида о назначении и выплате ежемесячных стипендий Губернатора Тверской области спортсменам, спортсменам-инвалидам спортивных сборных команд Российской Федерации по видам спорта, включенным в программы Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр

В соответствии с законом Тверской области от 10.03.2010 N 21-ЗО "О физической культуре и спорте в Тверской области" прошу выплатить мне ежемесячную стипендию Губернатора Тверской области. Мне разъяснен порядок назначения и организация выплаты ежемесячных стипендий Губернатора Тверской области спортсменам, спортсменам-инвалидам спортивных сборных команд Российской Федерации по видам спорта, включенным в программы Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр.

Стипендию Губернатора Тверской области за 20___ год прошу перечислить в соответствии с реквизитами:

Банк получателя ____________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________________

Р/счет _______________________________________________________________________

К/ счет _________________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________________

Л/ счет ________________________________________________________________

Согласен (на) на обработку персональных данных.

Подпись заявителя ____________ _________________

(расшифровка Ф.И.О.)

Дата __________